Laminær luftstrøm ved svær astma til reduktion af eksacerbation - 48 måneders opfølgning. (LASER-48)

Astma påvirker over 5,4 millioner mennesker i Storbritannien med næsten 500.00, der oplever alvorlige symptomer og hyppige eksacerbationer, der er utilstrækkeligt kontrolleret med tilgængelige behandlinger. Byrden af ​​svær astma på NHS er enorm og tegner sig for 80% af de samlede astmaomkostninger. I 2009 var der 1131 dødsfald som følge af astma, og dem, hvis astma stadig er dårligt kontrolleret, stod over for den største risiko. Patienter med svær astma bærer den største byrde af astmasygelighed og oplever hyppigere og alvorligere eksacerbationer, som reducerer deres livskvalitet, forringer deres evne til at arbejde og lægger en enorm byrde af angst på dem og deres familier. Der er også en øget risiko for betydelig depression. 1 ud af 5 astmatikere i Storbritannien rapporterer alvorlig bekymring for, at deres næste astmaanfald vil dræbe dem. Som fremhævet i Asthma UK-rapporten fra 2010, 'Fighting for Breath', udsættes disse patienter også for diskrimination fra arbejdsgivere, sundhedspersonale og samfundet som helhed som følge af deres astma.

Nuværende behandlinger, herunder orale kortikosteroider, 'steroidbesparende' immunsuppressiva og monoklonale antistofterapier er ofte af begrænset effekt og har potentielt alvorlige bivirkninger (steroider, immunsuppressive midler) eller er uoverkommeligt dyre (monoklonale antistoffer). De negative virkninger af langsigtede orale steroider omfatter binyrebarksuppression, nedsat knoglemineraltæthed, diabetes og øget kardiovaskulær dødelighed. Anti-IgE-behandlingen Omalizumab® har vist sig at reducere eksacerbationer med op til 50 % og forbedre livskvaliteten ved svær allergisk astma, men koster op til £26.640 om året, hvilket er væsentligt mere end den nuværende årlige lejepris for en TLA-enhed (2.088 £).

Patienter med dårligt kontrolleret, svær allergisk astma står tilbage med et betydeligt udækket klinisk behov og et specifikt krav til omkostningseffektive behandlinger, som reducerer systemisk steroideksponering ved at reducere hyppigheden af ​​alvorlige eksacerbationer.

Department of Health Outcomes Strategy for COPD and Astma (2011) anerkendte den enorme byrde, som dårligt kontrolleret astma lægger på folks liv og NHS, og præciserede den politiske forpligtelse til at forbedre astmakontrol og reducere astmarelaterede akutte sundhedsbehov og dødsfald. 2013 British Thoracic Society (BTS) og Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) nationale astmaretningslinjer og 2010 WHO-høring om svær astma har fremhævet et presserende behov for forskning i svær astma, idet de anerkender begrænsningerne af tilgængelige behandlinger ved svær astma og mangel på kliniske forsøg, som kan baseres på ledelsens anbefalinger. Asthma UK understregede i sin forskningsstrategi for 2012-dokumentet, at nye terapier, der er i stand til at reducere symptomer og forhindre eksacerbationer, vil forbedre de kliniske resultater og patientens velvære og reducere omkostningerne ved behandling af svær astma inden for NHS.

Mere end 70 % af svære astmatiske patienter er sensibiliserede over for almindelige aeroallergener og/eller skimmelsvampe, og niveauet af allergeneksponering bestemmer symptomerne; dem, der udsættes for høje allergenniveauer, har øget risiko for eksacerbationer og hospitalsindlæggelser. Indenlandsk eksponering for allergener er også kendt for at virke synergistisk med vira hos sensibiliserede patienter for at øge risikoen og sværhedsgraden af ​​eksacerbationer. Allergenundgåelse er blevet bredt anerkendt som en logisk måde at behandle disse patienter på. Under kontrollerede forhold reducerer langsigtet allergenundgåelse hos sensibiliserede astmatikere luftvejsinflammation med deraf følgende symptomatisk forbedring, yderligere understøttet af højhøjdeundersøgelser med ren luft. Desværre har effektive metoder til allergenreduktion vist sig at være uhåndgribelige, med nuværende foranstaltninger, der ikke er i stand til at reducere allergenbelastningen tilstrækkeligt til at give en konsekvent klinisk forbedring, hvilket efterlader et betydeligt hul i de potentielle strategier til at reducere astmaens sværhedsgrad gennem allergenreduktion.

Om natten bæres luftbårne partikler af en vedvarende konvektionsstrøm etableret af den varme krop, der transporterer allergener fra sengetøjsområdet til vejrtrækningszonen. Proof-of-concept undersøgelser har vist, at TLA-enheden reducerer det samlede antal luftbårne partikler >0,5μm i vejrtrækningszonen med 3000 gange (p<0,001), katteallergeneksponering med 7 gange (p=0,043) og reducerer signifikant stigningen i partikler, der genereres ved vending i sengen for alle partikelstørrelser. Sammenlignet med de bedste traditionelle luftrensere i klassen er TLA i stand til at reducere eksponeringen for potentielle allergener med yderligere 99 %30. Vi postulerer, at denne meget betydelige reduktion i natlig eksponering, målrettet mod vejrtrækningszonen, forklarer, hvorfor TLA kan lykkes i et område, hvor så mange andre foranstaltninger, herunder luftfiltre, har slået fejl.

TLA-anordningen sammenlignet med placebo har bevist effekt på astma-relateret livskvalitet og bronkial inflammation (målt ved udåndet nitrogenoxid) i et paneuropæisk multicenter fase III-studie (n=282, aldersgruppe 7-70 år). Den største fordel blev set hos de mere alvorlige astmapatienter, der krævede behandling med højere intensitet (GINA Trin 4-5) og hos patienter med dårligt kontrolleret astma (Astmakontroltest <18). GINA Trin 4-5 er i overensstemmelse med BTS/SIGN Guideline behandling Trin 4-5 (inhaleret kortikosteroiddosis ≥1000 µg/dag beclomethason (BDP) ækvivalent plus en yderligere kontrolmedicinering såsom en langtidsvirkende ß2-agonist, leukotrienreceptorantagonist eller en vedvarende frigive theophyllin). Selvom den ikke var drevet til at fastslå en effekt på eksacerbationer, viste en post-hoc-analyse en nedsat forværringsrate hos mere alvorlige patienter behandlet med TLA sammenlignet med placebo med en tendens til signifikans (gennemsnitlig 0,23 TLA; 0,57 placebo p=0,07). En omkostningseffektivitetsanalyse baseret på resultaterne fra dette forsøg fandt heller ingen signifikante forskelle i ED-besøg, indlæggelsesdage, medicinforbrug og dermed de samlede omkostninger mellem de to undersøgelsesgrupper. Denne mangel på signifikante resultater afspejlede sandsynligvis det faktum, at forsøget ikke var drevet til at opdage forskelle i eksacerbationer, en forudsigelse for øget astma-sundhedsressourceforbrug og omkostninger. På trods af manglen på en betydelig reduktion i sundhedsressourceforbrug og tilhørende omkostninger, viste efterfølgende økonomisk modellering, at TLA ville være omkostningseffektiv i Sverige til den nuværende månedlige lejepris (SEK 2.000, ≈ £167), primært på grund af stigninger i kvaliteten af liv.

For at løse dette vigtige forskningsspørgsmål i svær allergisk astma, vurderer LASER Trial, et multicenter, randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret, parallel gruppeforsøg, om natlig brug af TLA-behandlingsapparatet Airsonett® er i stand til at reducere hyppigheden af ​​alvorlige astma-eksacerbationer hos patienter med dårligt kontrolleret, svær allergisk astma. LASER-forsøget modtog støtte fra National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme.

I LASER-forsøget får deltagerne 12 måneders behandling. Halvdelen af ​​deltagerne modtager en aktiv TLA-enhed og halvdelen modtager en enhed, der er blevet deaktiveret (en 'placebo'-enhed). Hverken patienterne eller forskerne vil vide, hvilken enhed en individuel deltager har modtaget. Alle deltagere, der gennemfører mindst 6 måneders opfølgning inden for LASER-forsøget, vil være berettiget til behandling med et aktivt TLA-apparat i 4 år, uanset om de modtog en aktiv eller placebo-enhed under forsøget.

LASER-48 er opfølgningsstudiet fra The LASER Trial, hvor efterforskerne vil bede deltagerne om at fortsætte med at rapportere deres astmaanfald og symptomer i løbet af en 4-årig (48-måneders) opfølgningsperiode ved hjælp af spørgeskemaer for at overvåge, om behandlingsenheden har indflydelse på deres astmasymptomer og livskvalitet.

For at mindske byrden på deltagerne i undersøgelsen, vil de ikke være forpligtet til at besøge en hospitalsklinik for opfølgende aftaler, men de vil blive kontaktet hver 6 måned for at indsamle oplysninger om deres astmasymptomer, deres astmamedicin og om de har været nødvendige at besøge deres læge eller hospital for deres astma.

Deltagerne kan til enhver tid trække sig ud af undersøgelsen uden at give en grund til at gøre det.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen, efter at den sidste deltager har afsluttet deres 48 måneders opfølgning, vil dataene blive analyseret for at hjælpe med at bestemme, om længerevarende behandling med TLA (Airsonett) enheden er i stand til at reducere hyppigheden af ​​astmaanfald, forbedre astmasymptomer, forbedre astma relateret livskvalitet og forblive en omkostningseffektiv og acceptabel behandling for patienter med svær allergisk astma.