Flusso d'aria laminare nell'asma grave per la riduzione delle riacutizzazioni - Follow-up a 48 mesi. (LASER-48)

L'asma colpisce oltre 5,4 milioni di persone nel Regno Unito, di cui quasi 500.000 manifestano sintomi gravi e frequenti esacerbazioni che non sono adeguatamente controllate con i trattamenti disponibili. L'onere dell'asma grave sul NHS è enorme e rappresenta l'80% del costo totale dell'asma. Nel 2009 ci sono stati 1131 decessi dovuti all'asma, con coloro la cui asma rimane scarsamente controllata affrontando il rischio maggiore. I pazienti con asma grave sopportano il peso maggiore della morbilità asmatica e sperimentano riacutizzazioni più frequenti e gravi che riducono la loro qualità di vita, compromettono la loro capacità di lavorare e pongono un enorme fardello di ansia su di loro e sulle loro famiglie. C'è anche un aumentato rischio di depressione significativa. 1 asmatico su 5 nel Regno Unito riferisce serie preoccupazioni che il loro prossimo attacco d'asma li ucciderà. Come evidenziato nel rapporto Asthma UK del 2010, "Fighting for Breath", questi pazienti subiscono anche discriminazioni da parte dei datori di lavoro, degli operatori sanitari e della società nel suo insieme a causa della loro asma.

Gli attuali trattamenti, tra cui corticosteroidi orali, immunosoppressori "risparmiatori di steroidi" e terapie con anticorpi monoclonali, sono spesso di efficacia limitata e hanno effetti collaterali potenzialmente gravi (steroidi, agenti immunosoppressori) o sono proibitivi (anticorpi monoclonali). Gli effetti avversi degli steroidi orali a lungo termine includono soppressione surrenale, diminuzione della densità minerale ossea, diabete e aumento della mortalità cardiovascolare. Il trattamento anti-IgE Omalizumab® ha dimostrato di ridurre le riacutizzazioni fino al 50% e migliorare la qualità della vita nell'asma allergico grave, ma costa fino a £ 26.640 all'anno, che è sostanzialmente più dell'attuale costo annuale di noleggio di un dispositivo TLA (£ 2.088).

I pazienti con asma allergico grave, scarsamente controllato sono lasciati con un significativo bisogno clinico insoddisfatto e un requisito specifico per terapie convenienti che riducano l'esposizione sistemica agli steroidi riducendo la frequenza delle riacutizzazioni gravi.

Il Department of Health Outcomes Strategy for COPD and Asthma (2011) ha riconosciuto l'enorme fardello che l'asma sotto controllo inadeguato pone sulla vita delle persone e sul SSN, e ha precisato l'impegno politico per migliorare il controllo dell'asma e ridurre le esigenze sanitarie di emergenza e i decessi correlati all'asma. Le linee guida nazionali sull'asma della British Thoracic Society (BTS) e della Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) del 2013 e la consultazione dell'OMS del 2010 sull'asma grave hanno evidenziato l'urgente necessità di ricerca sull'asma grave, riconoscendo i limiti dei trattamenti disponibili per l'asma grave e la scarsità di sperimentazioni cliniche su cui basare le raccomandazioni di gestione. Asthma UK ha sottolineato nella sua strategia di ricerca per il documento del 2012 che nuove terapie in grado di ridurre i sintomi e prevenire le riacutizzazioni miglioreranno i risultati clinici e il benessere del paziente e ridurranno il costo del trattamento dell'asma grave all'interno del NHS.

Più del 70% dei pazienti asmatici gravi è sensibilizzato ai comuni aeroallergeni e/o muffe e il livello di esposizione all'allergene ne determina i sintomi; quelli esposti a livelli elevati di allergeni sono a maggior rischio di riacutizzazioni e ricoveri ospedalieri. È anche noto che l'esposizione domestica agli allergeni agisce in sinergia con i virus nei pazienti sensibilizzati per aumentare il rischio e la gravità delle riacutizzazioni. L'evitamento degli allergeni è stato ampiamente riconosciuto come un modo logico di trattare questi pazienti. In condizioni controllate, l'evitamento a lungo termine degli allergeni negli asmatici sensibilizzati riduce l'infiammazione delle vie aeree con conseguente miglioramento sintomatico, ulteriormente supportato da studi ad alta quota con aria pulita. Sfortunatamente, metodi efficaci di riduzione degli allergeni si sono dimostrati elusivi, con le attuali misure incapaci di ridurre il carico di allergeni in misura sufficiente a produrre un consistente miglioramento clinico, lasciando così un divario significativo nelle potenziali strategie per ridurre la gravità dell'asma attraverso la riduzione degli allergeni.

Di notte le particelle sospese nell'aria vengono trasportate da una corrente di convezione persistente stabilita dal corpo caldo, trasportando gli allergeni dalla zona del letto alla zona della respirazione. Studi proof-of-concept hanno dimostrato che il dispositivo TLA riduce il numero totale di particelle sospese nell'aria >0,5μm nella zona di respirazione di 3000 volte (p<0,001), l'esposizione all'allergene del gatto di 7 volte (p=0,043) e riduce significativamente l'aumento delle particelle generate quando si gira nel letto per tutte le dimensioni delle particelle. Se confrontato con i migliori purificatori d'aria tradizionali, TLA è in grado di ridurre l'esposizione a potenziali allergeni di un ulteriore 99%30. Postuliamo che questa riduzione altamente significativa dell'esposizione notturna, mirata alla zona respiratoria, spieghi perché il TLA potrebbe avere successo in un'area in cui tante altre misure, compresi i filtri dell'aria, hanno fallito.

Il dispositivo TLA, rispetto al placebo, ha dimostrato l'efficacia sulla qualità della vita correlata all'asma e sull'infiammazione bronchiale (misurata dall'ossido nitrico esalato) in uno studio paneuropeo multicentrico di fase III (n=282, fascia di età 7-70 anni). Il beneficio maggiore è stato osservato nei pazienti con asma più grave che richiedevano un trattamento di maggiore intensità (fasi GINA 4-5) e nei pazienti con asma scarsamente controllato (test di controllo dell'asma <18). I passaggi 4-5 del GINA sono coerenti con i passaggi 4-5 del trattamento delle linee guida BTS/SIGN (dose di corticosteroidi per via inalatoria ≥1000 µg/die di beclometasone (BDP) equivalente più un farmaco di controllo aggiuntivo come un ß2-agonista a lunga durata d'azione, un antagonista del recettore dei leucotrieni o un rilasciare teofillina). Sebbene non sia stata fornita la potenza per accertare un effetto sulle riacutizzazioni, un'analisi post-hoc ha mostrato una diminuzione del tasso di riacutizzazioni nei pazienti più gravi trattati con TLA rispetto al placebo con una tendenza verso la significatività (media 0,23 TLA; 0,57 placebo p=0,07). Anche un'analisi di costo-efficacia basata sui risultati di questo studio non ha riscontrato differenze significative nelle visite in PS, nei giorni di ricovero, nell'uso di farmaci e quindi nei costi complessivi tra i due gruppi di studio. Questa mancanza di risultati significativi rifletteva probabilmente il fatto che lo studio non era in grado di rilevare differenze nelle riacutizzazioni, un fattore predittivo di un aumento dell'uso delle risorse sanitarie e dei costi per l'asma. Nonostante la mancanza di una significativa riduzione dell'uso delle risorse sanitarie e dei costi associati, i successivi modelli economici hanno mostrato che il TLA sarebbe stato conveniente in Svezia all'attuale prezzo di affitto mensile (SEK 2.000, ≈ £ 167), principalmente a causa dell'aumento della qualità del vita.

Al fine di affrontare questa importante questione di ricerca nell'asma allergico grave, The LASER Trial, uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli, sta attualmente valutando se l'uso notturno del dispositivo di trattamento TLA Airsonett® è in grado di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni asmatiche gravi nei pazienti con asma allergico grave, scarsamente controllato. La sperimentazione LASER ha ricevuto finanziamenti dal National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme.

Nella prova LASER, i partecipanti ricevono 12 mesi di trattamento. La metà dei partecipanti riceve un dispositivo TLA attivo e l'altra metà riceve un dispositivo che è stato disattivato (un dispositivo "placebo"). Né i pazienti né i ricercatori sapranno quale dispositivo ha ricevuto un singolo partecipante. Tutti i partecipanti che completano almeno 6 mesi di follow-up nell'ambito dello studio LASER saranno idonei al trattamento con un dispositivo TLA attivo per 4 anni, indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto un dispositivo attivo o placebo durante lo studio.

LASER-48 è il seguito dello studio di The LASER Trial in cui i ricercatori chiederanno ai partecipanti di continuare a segnalare i loro attacchi e sintomi di asma durante un periodo di follow-up di 4 anni (48 mesi) mediante questionari per monitorare se il dispositivo di trattamento ha un impatto sui sintomi dell'asma e sulla qualità della vita.

Per ridurre l'onere per i partecipanti allo studio, non sarà loro richiesto di visitare una clinica ospedaliera per gli appuntamenti di follow-up, ma saranno contattati su base semestrale per raccogliere informazioni sui sintomi dell'asma, sui farmaci per l'asma e se sono stati richiesti visitare il loro medico di famiglia o l'ospedale per la loro asma.

I partecipanti saranno liberi di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza fornire una motivazione per farlo.

Alla fine dello studio, dopo che l'ultimo partecipante avrà completato i 48 mesi di follow-up, i dati saranno analizzati per aiutare a determinare se il trattamento a lungo termine con il dispositivo TLA (Airsonett) è in grado di ridurre la frequenza degli attacchi di asma, migliorare sintomi dell'asma, migliorare la qualità della vita correlata all'asma e rimanere un trattamento conveniente e accettabile per i pazienti con asma allergico grave.