Laminarny przepływ powietrza w ciężkiej astmie w celu zmniejszenia zaostrzeń — 48-miesięczna obserwacja. (LASER-48)

Astma dotyka ponad 5,4 miliona ludzi w Wielkiej Brytanii, z czego prawie 500 000 doświadcza poważnych objawów i częstych zaostrzeń, które nie są odpowiednio kontrolowane dostępnymi metodami leczenia. Ciężar ciężkiej astmy spoczywający na NHS jest ogromny i stanowi 80% całkowitych kosztów związanych z astmą. W 2009 r. odnotowano 1131 zgonów z powodu astmy, przy czym osoby, u których astma pozostaje słabo kontrolowana, są najbardziej zagrożone. Pacjenci z ciężką astmą ponoszą największy ciężar zachorowalności na astmę i doświadczają częstszych i cięższych zaostrzeń, które obniżają ich jakość życia, upośledzają ich zdolność do pracy i nakładają ogromny ciężar niepokoju na nich i ich rodziny. Istnieje również zwiększone ryzyko znacznej depresji. 1 na 5 astmatyków w Wielkiej Brytanii zgłasza poważne obawy, że następny atak astmy ich zabije. Jak podkreślono w raporcie Asthma UK „Fighting for Breath” z 2010 r., ci pacjenci również spotykają się z dyskryminacją ze strony pracodawców, pracowników służby zdrowia i społeczeństwa jako całości w wyniku ich astmy.

Obecne terapie obejmujące doustne kortykosteroidy, leki immunosupresyjne „oszczędzające steroidy” i terapie przeciwciałami monoklonalnymi mają często ograniczoną skuteczność i potencjalnie poważne skutki uboczne (sterydy, środki immunosupresyjne) lub są zbyt drogie (przeciwciała monoklonalne). Do działań niepożądanych długoterminowych doustnych sterydów należą supresja nadnerczy, zmniejszona gęstość mineralna kości, cukrzyca i zwiększona śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wykazano, że leczenie anty-IgE Omalizumab® zmniejsza liczbę zaostrzeń nawet o 50% i poprawia jakość życia w ciężkiej astmie alergicznej, ale kosztuje do 26 640 GBP rocznie, czyli znacznie więcej niż obecny roczny koszt wynajmu urządzenia TLA (2088 GBP).

Pacjenci ze słabo kontrolowaną, ciężką, alergiczną astmą mają niezaspokojoną potrzebę kliniczną i szczególne zapotrzebowanie na opłacalne terapie, które zmniejszają ogólnoustrojową ekspozycję na steroidy poprzez zmniejszenie częstości ciężkich zaostrzeń.

Departament Strategii Wyników Zdrowotnych dla POChP i Astmy (2011) uznał ogromne obciążenie, jakie źle kontrolowana astma nakłada na życie ludzi i NHS, oraz określił polityczne zobowiązanie do poprawy kontroli astmy i zmniejszenia zapotrzebowania na opiekę zdrowotną w nagłych wypadkach i zgonów związanych z astmą. Krajowe wytyczne British Thoracic Society (BTS) i Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) z 2013 r. oraz konsultacje WHO dotyczące ciężkiej astmy z 2010 r. uwypukliły pilną potrzebę badań nad astmą ciężką, uznając ograniczenia dostępnych metod leczenia astmy ciężkiej i niedostatek badania kliniczne, na których można oprzeć zalecenia dotyczące postępowania. Asthma UK podkreśliła w swojej strategii badawczej na rok 2012 dokument, że nowe terapie zdolne do zmniejszenia objawów i zapobiegania zaostrzeniom poprawią wyniki kliniczne i samopoczucie pacjentów oraz obniżą koszty leczenia ciężkiej astmy w ramach NHS.

Ponad 70% pacjentów z ciężką astmą jest uczulonych na powszechne alergeny wziewne i/lub pleśnie, a poziom ekspozycji na alergen determinuje objawy; osoby narażone na wysoki poziom alergenów są narażone na zwiększone ryzyko zaostrzeń i hospitalizacji. Wiadomo również, że domowa ekspozycja na alergeny działa synergistycznie z wirusami u uczulonych pacjentów, zwiększając ryzyko i nasilenie zaostrzeń. Unikanie alergenów zostało powszechnie uznane za logiczny sposób leczenia tych pacjentów. W kontrolowanych warunkach długotrwałe unikanie alergenów u uczulonych astmatyków zmniejsza stan zapalny dróg oddechowych, co prowadzi do poprawy objawowej, dodatkowo popartej badaniami przeprowadzonymi na dużych wysokościach w czystym powietrzu. Niestety, skuteczne metody redukcji alergenów okazały się nieuchwytne, a obecne środki nie są w stanie zredukować obciążenia alergenami w stopniu wystarczającym do uzyskania stałej poprawy klinicznej, pozostawiając tym samym znaczną lukę w potencjalnych strategiach zmniejszania ciężkości astmy poprzez redukcję alergenów.

W nocy cząstki unoszące się w powietrzu są przenoszone przez trwały prąd konwekcyjny wytwarzany przez ciepłe ciało, przenosząc alergeny z obszaru pościeli do strefy oddychania. Badania potwierdzające słuszność koncepcji wykazały, że urządzenie TLA zmniejsza całkowitą liczbę cząstek unoszących się w powietrzu >0,5 μm w strefie oddychania 3000-krotnie (p<0,001), ekspozycję na alergen kota 7-krotnie (p=0,043) i znacznie zmniejsza wzrost cząstek generowanych podczas obracania się w łóżku dla wszystkich rozmiarów cząstek. W porównaniu z najlepszymi w swojej klasie tradycyjnymi oczyszczaczami powietrza, TLA jest w stanie zredukować narażenie na potencjalne alergeny o kolejne 99%30. Postulujemy, że ta bardzo znacząca redukcja ekspozycji nocnej, ukierunkowana na strefę oddychania, wyjaśnia, dlaczego TLA może odnieść sukces w obszarze, w którym zawiodło tak wiele innych środków, w tym filtry powietrza.

W ogólnoeuropejskim wieloośrodkowym badaniu III fazy (n=282, przedział wiekowy 7-70 lat) udowodniono skuteczność urządzenia TLA w porównaniu z placebo w zakresie jakości życia związanej z astmą i zapalenia oskrzeli (mierzonej na podstawie wydychanego tlenku azotu). Największą korzyść zaobserwowano u pacjentów z cięższą astmą wymagających leczenia o większej intensywności (stopnie GINA 4-5) oraz u pacjentów ze źle kontrolowaną astmą (test kontroli astmy <18). Kroki 4-5 GINA są zgodne z wytycznymi BTS/SIGN Kroki leczenia 4-5 (wziewna dawka kortykosteroidu ≥1000 µg/dobę ekwiwalentu beklometazonu (BDP) plus dodatkowy lek kontrolujący, taki jak długo działający ß2-agonista, antagonista receptora leukotrienowego lub przedłużony uwolnienie teofiliny). Chociaż analiza post-hoc nie była w stanie stwierdzić wpływu na zaostrzenia, wykazała zmniejszoną częstość zaostrzeń u pacjentów z cięższym przebiegiem leczenia TLA w porównaniu z placebo, z tendencją do istotności (średnia 0,23 TLA; 0,57 placebo, p=0,07). Analiza opłacalności oparta na wynikach tego badania również nie wykazała znaczących różnic w wizytach na oddziale ratunkowym, dniach hospitalizacji, stosowaniu leków, a tym samym całkowitych kosztach między dwiema grupami badawczymi. Ten brak istotnych wyników prawdopodobnie wynikał z faktu, że badanie nie było wystarczające do wykrycia różnic w zaostrzeniach, predyktorze zwiększonego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej i kosztów astmy. Pomimo braku znacznego ograniczenia wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej i związanych z tym kosztów, późniejsze modelowanie ekonomiczne wykazało, że TLA byłoby opłacalne w Szwecji przy obecnej miesięcznej cenie wynajmu (2000 SEK, ≈ 167 GBP), głównie ze względu na wzrost jakości życie.

Aby odpowiedzieć na to ważne pytanie badawcze dotyczące ciężkiej astmy alergicznej, LASER Trial, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie w grupach równoległych ocenia obecnie, czy nocne stosowanie urządzenia do leczenia TLA Airsonett® jest w stanie zmniejszyć częstość ciężkich zaostrzeń astmy u pacjentów ze źle kontrolowaną, ciężką astmą alergiczną. LASER Trial otrzymał dofinansowanie z Programu Oceny Technologii Medycznych Narodowego Instytutu Badań nad Zdrowiem.

W badaniu LASER uczestnicy otrzymują 12-miesięczną kurację. Połowa uczestników otrzymuje aktywne urządzenie TLA, a połowa urządzenie, które zostało dezaktywowane (urządzenie „placebo”). Ani pacjenci, ani badacze nie będą wiedzieć, jakie urządzenie otrzymał indywidualny uczestnik. Wszyscy uczestnicy, którzy ukończą co najmniej 6-miesięczną obserwację w ramach badania LASER, będą kwalifikować się do leczenia aktywnym urządzeniem TLA przez 4 lata, niezależnie od tego, czy otrzymali urządzenie aktywne, czy placebo podczas badania.

LASER-48 jest kontynuacją badania LASER Trial, w którym badacze poproszą uczestników o dalsze zgłaszanie ataków i objawów astmy podczas 4-letniego (48-miesięcznego) okresu obserwacji za pomocą kwestionariuszy w celu monitorowania, czy urządzenie lecznicze ma wpływ na objawy astmy i jakość życia.

Aby zmniejszyć obciążenie uczestników badania, nie będą oni musieli odwiedzać przychodni szpitalnej w celu wizyt kontrolnych, ale będą kontaktować się z nimi co 6 miesięcy w celu zebrania informacji na temat objawów astmy, przyjmowanych leków na astmę oraz tego, czy byli potrzebni odwiedzić swojego lekarza rodzinnego lub szpital w związku z astmą.

Uczestnicy będą mogli w każdej chwili wycofać się z badania bez podania przyczyny.

Pod koniec badania, po zakończeniu 48-miesięcznej obserwacji ostatniego uczestnika, dane zostaną przeanalizowane w celu ustalenia, czy długoterminowe leczenie urządzeniem TLA (Airsonett) jest w stanie zmniejszyć częstość ataków astmy, poprawić objawów astmy, poprawia jakość życia związaną z astmą i pozostaje opłacalnym i akceptowalnym sposobem leczenia pacjentów z ciężką astmą alergiczną.