MRI v normálních ileálních váčcích a studie proveditelnosti dynamického klystýru MRI a defekace MRI vaku

Ulcerózní kolitida Ulcerózní kolitida (UC) je nejčastějším zánětlivým onemocněním střev, s přibližně 146 000 pacienty ve Spojeném království (NICE, 2011). Na rozdíl od jiných zánětlivých onemocnění střev zánět u UC postihuje pouze tlusté střevo, počínaje konečníkem a rozšiřuje se proximálně (směrem ke konci střeva v ústech). Tři ze čtyř pacientů jsou léčeni léčbou s přijatelnou kontrolou jejich onemocnění, ale pacienti mohou vyžadovat chirurgické odstranění tlustého střeva z několika důvodů. Každý čtvrtý pacient, kterému bylo odstraněno tlusté střevo (kolektomie), potřebuje buď urgentní operaci pro infekci, perforaci nebo krvácení, nebo plánovanou operaci pro selhání léčby, nesnášenlivost léků, rakovinu nebo závislost na steroidech (1). Protože zánět je omezen pouze na tlusté střevo, je tato operace léčebná.

Po odstranění tlustého střeva existují možnosti, co dělat s koncem zbývajícího tenkého střeva, ileem. V roce 1978 profesor Sir Alan Parks a profesor John Nicholls zveřejnili svou operaci „záchovné proktokolektomie“ (RPC) skládání a sešívání kliček tenkého střeva k vytvoření „vaku“, který převezme rezervoárovou funkci konečníku a poskytne pacientovi možnost kontinence bez nutnosti stomie (2,3). Tato operace se za posledních 38 let stala extrémně populární a je mezinárodně považována za zlatý standard pro „záchovnou proktokolektomii“ u pacientů, kteří se rozhodli nemít trvalou stomii [4].

Operace byla v letech od svého zavedení zdokonalována (5), přičemž zhruba dvě třetiny pacientů se těší přijatelné funkci. Nicméně komplikace spojené s vytvořením RPC; zejména pánevní sepse, píštěle, špatná mechanická funkce a zánět znamenají, že kumulativní míra selhání váčku je zhruba 5 % po pěti letech a až 15 % po 15 letech (Ryoo a kol. 2014; Remzi a kol. 2015; Sherman a kol., 2014; R. a kol., 2012; Papadopoulos a kol., 2010).

Septické komplikace související s váčkem Nemocnice svatého Marka má jednu z největších kohort pacientů s RPC ve Spojeném království a je terciárním referenčním centrem pro komplikace váčků. Z důvodů selhání vaku je hlavní příčinou chronická pánevní sepse, a to v 50 až 60 %. Jedná se o dlouhodobou infekci v pánvi kolem váčku nebo v jeho blízkosti, která způsobuje zánět a špatnou funkci.

Samotný váček se může zanítit, známý jako pouchitida, a příčina toho není známa, ale předpokládá se, že zánět je způsoben změnou typu bakterií přítomných ve váčku na rozdíl od tenkého střeva, když byl v normální kontinuita.

Obecně řečeno, léčba pánevní sepse způsobující funkci váčku je chirurgicky nebo radiologicky drénovat pánevní kolekci nebo případně chirurgicky odstranit váček. Léčba pouchitidy (primární idiopatické pouchitidy) je primárně pomocí antibiotik, ale v dlouhodobých případech, kdy antibiotika byla neúčinná, může být pro pacienta přínosem léčit zánět steroidy nebo „biologickými“ léky. Tyto léky působí tak, že potlačují vrozenou imunitní odpověď těla a bylo by nevhodné používat tyto léky, pokud je skutečnou příčinou zánětu probíhající sepse v pánvi, protože tato infekce by se pravděpodobně výrazně zhoršila a způsobila systémovou infekci (sepse).

Nepublikovaný výzkum ze St Mark's dokončený na konci roku 2015 http://scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/root/geneeskunde/2016/PloegVvander/ ukázaly, že u 68 pacientů léčených pro primární idiopatickou pouchitidu bylo u 38 % na MRI identifikován náhodný pre-sakrální odběr, který by mohl být v souladu s pánevní sepsí způsobující zánět, spíše než zánět vycházející primárně ze samotného vaku.

Pět pacientů pokračovalo v drenáži pánevní sepse, přičemž symptomy vymizely pouze u jednoho. Na základě této série tedy není znám význam presakrálního odběru na MRI v kontextu pouchitidy. Kromě toho není známo, jak často může být tento nález přítomen jako „normální varianta“ u pacientů s normálně fungujícími vaky. Navrhovaná studie by pomohla vést klinickou léčbu pacientů s pouchitidou a presakrálními kolekcemi.

Evakuační dysfunkce vaku

Jiným typem problému s ileálními vaky je neschopnost snadno evakuovat vak. Většina pacientů s normálně fungujícími vaky pociťuje tlak na otevření střev stejně jako lidé s normální anatomií. Někteří pacienti mají potíže s evakuací vaku, často bez zjevné zánětlivé nebo anatomické příčiny. Tito pacienti jsou často vyšetřováni defekační pouchografií, což je vyšetření pomocí pohyblivých rentgenových snímků kontrastní látky kontrastní pro záření, kterou pacient evakuuje. Studie provedená v St Mark's a zveřejněná v srpnu 2016 (11) prokázala, že toto vyšetření má relativně špatnou diagnostickou hodnotu, částečně kvůli skutečnosti, že neexistuje žádný stanovený rozsah normálních nálezů. Používání pohyblivých obrazů MRI u pacientů s normální anatomií (tzv. MRI defekující proktografie) nahrazuje použití rentgenových pohyblivých obrazů (fluoroskopie), protože na snímcích je tolik, ne-li větších detailů, a neexistuje žádná radiační expozice. trpěliví.

Tato studie by byla pilotní zkouškou použití defekace MRI u pacientů s váčky (defekující MRI pouchografie), aby se zjistilo, zda se tato technika přenáší na pacienty s váčky namísto rekta, a aby se zjistilo, jaký je rozsah normálních nálezů, než odejdou. k využití této techniky u pacientů s evakuační dysfunkcí. Tato technika nebyla dosud v lékařské literatuře popsána.