MR i normale ileal-poser og en gennemførlighedsundersøgelse af dynamisk MR-klyster og afførings-MRI-pouchografi

Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa (UC) er den mest almindelige af de inflammatoriske tarmsygdomme med ca. 146.000 syge i Storbritannien (NICE, 2011). I modsætning til andre inflammatoriske tarmsygdomme påvirker inflammationen i UC kun tyktarmen, starter ved endetarmen og strækker sig proksimalt (mod mundenden af ​​tarmen). Tre ud af fire patienter behandles med medicinske behandlinger med acceptabel kontrol over deres sygdom, men patienter kan kræve kirurgisk fjernelse af deres tyktarm af flere årsager. Den hver fjerde patient, der får fjernet tyktarmen (kolektomi), skal enten have en akut operation for infektion, perforation eller blødning eller en planlagt operation for svigtende medicinsk behandling, intolerance over for medicin, cancer eller steroidafhængighed (1). Fordi betændelsen kun er begrænset til tyktarmen, er denne operation helbredende.

Efter at have fjernet tyktarmen, er der muligheder med hensyn til, hvad man skal gøre med enden af ​​den resterende tyndtarm, ileum. I 1978 offentliggjorde professor Sir Alan Parks og professor John Nicholls deres operation for 'restorative proctocolectomy' (RPC) foldning og sammensyning af tyndtarmsløkker for at skabe en 'pose' til at overtage reservoirfunktionen i endetarmen og give patienten chance for kontinens uden behov for stomi (2,3). Denne operation er blevet ekstremt populær i løbet af de sidste 38 år og anses internationalt for at være guldstandarden for 'restorative proctocolectomy' hos patienter, der vælger ikke at have en permanent stomi (4).

Operationen er blevet forfinet i årene siden dens introduktion (5), hvor omkring to tredjedele af patienterne har haft en acceptabel funktion. Men komplikationerne forbundet med at oprette en RPC; især bækkensepsis, fistler, dårlig mekanisk funktion og betændelse betyder, at den kumulative frekvens af posefejl er ca. 5 % efter fem år og op til 15 % efter 15 år (Ryoo et al. 2014; Remzi et al. 2015; Sherman et al. 2014; R. et al. 2012; Papadopoulos et al. 2010).

Pouch-relaterede septiske komplikationer St Mark's Hospital har en af ​​de største britiske kohorter af patienter med RPC'er og er et tertiært henvisningscenter for pouch-komplikationer. Af årsagerne til posefejl er kronisk bækkensepsis den største årsag, med 50 til 60 %. Dette er en langvarig infektion i bækkenet omkring eller i nærheden af ​​posen, der forårsager betændelse og dårlig funktion.

Selve posen kan blive betændt, kendt som pouchitis, og årsagen til dette er ukendt, men det antages, at betændelsen er forårsaget af en ændring i den type bakterier, der findes i posen i modsætning til tyndtarmen, da den var i normal kontinuitet.

Generelt er håndteringen af ​​bækkensepsis, der forårsager posens funktion, at kirurgisk eller radiologisk dræne bækkensamlingen eller til sidst kirurgisk fjerne posen. Behandlingen af ​​pouchitis (primær idiopatisk pouchitis) foregår primært med antibiotika, men i længerevarende tilfælde, hvor antibiotika har været ineffektivt, kan det være til fordel for patienten at behandle inflammationen med steroider eller 'biologisk' medicin. Disse medikamenter virker ved at undertrykke kroppens medfødte immunrespons, og det ville være uhensigtsmæssigt at bruge disse medikamenter, hvis den sande årsag til betændelse er igangværende sepsis i bækkenet, fordi denne infektion sandsynligvis ville blive betydeligt værre og forårsage systemisk infektion (sepsis).

Upubliceret forskning fra St Mark's afsluttet i slutningen af ​​2015 http://scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/root/geneeskunde/2016/PloegVvander/ viste, at hos 68 patienter, der blev behandlet for primær idiopatisk pouchitis, havde 38 % en tilfældig præ-sakral samling identificeret på MR, hvilket potentielt er i overensstemmelse med bækkensepsis, der driver betændelsen frem, snarere end at inflammationen primært stiger fra selve posen.

Fem patienter fik derefter dræning af bækkensepsis, hvor symptomerne blev løst hos kun én. Derfor, baseret på denne serie, er betydningen af ​​en præ-sakral samling på MR i forbindelse med pouchitis ukendt. Ud over dette vides det ikke, hvor ofte dette fund kan være til stede som en 'normal variant' hos patienter med normalt fungerende poser. Det foreslåede forsøg vil hjælpe med at vejlede den kliniske behandling af patienter med pouchitis og præ-sakrale samlinger.

Posevakuatorisk dysfunktion

En anden type problem med ileal-poser er manglende evne til nemt at evakuere posen. Størstedelen af ​​patienter med normalt fungerende poser mærkes pres for at åbne deres tarme ligesom folk med normal anatomi. Nogle patienter har svært ved at tømme posen, ofte uden en åbenlys inflammatorisk eller anatomisk årsag. Disse patienter undersøges ofte med defaecating pouchography, som er en undersøgelse ved hjælp af bevægelige røntgenbilleder af røntgenopakt kontrastmateriale, der evakueres af patienten. En undersøgelse udført på St Mark's og offentliggjort i august 2016 (11) viste, at denne undersøgelse har en relativt dårlig diagnostisk værdi, blandt andet på grund af det faktum, at der ikke er nogen etableret række af normale fund. Brug af bevægelige MR-billeder hos patienter med normal anatomi (kaldet MR-defaecating proctography) erstatter brugen af ​​bevægelige røntgenbilleder (fluoroskopi), da der er lige så meget, hvis ikke større detaljer på billederne, og der ikke er nogen strålingseksponering for patient.

Denne undersøgelse ville være et pilotforsøg med brugen af ​​defaecating MRI hos patienter med poser (defaecating MRI pouchography) for at fastslå, om teknikken oversættes til patienter med poser i stedet for en rektum, og for at fastslå, hvad rækken af ​​normale fund er, før de går på at udnytte teknikken hos patienter med evakuatorisk dysfunktion. Denne teknik er endnu ikke blevet beskrevet i den medicinske litteratur.