Risonanza magnetica in sacche ileali normali e studio di fattibilità del clistere con risonanza magnetica dinamica e marsupio con risonanza magnetica defecante

Colite ulcerosa La colite ulcerosa (UC) è la più comune delle malattie infiammatorie intestinali, con circa 146.000 malati nel Regno Unito (NICE, 2011). A differenza di altre malattie infiammatorie intestinali, l'infiammazione nella colite ulcerosa colpisce solo l'intestino crasso, a partire dal retto e si estende prossimalmente (verso l'estremità della bocca dell'intestino). Tre pazienti su quattro sono gestiti con trattamenti medici con un controllo accettabile della loro malattia, ma i pazienti possono richiedere la rimozione chirurgica del loro intestino crasso per diversi motivi. Un paziente su quattro a cui viene rimosso il colon (colectomia) necessita di un'operazione di emergenza per infezione, perforazione o sanguinamento o di un'operazione pianificata per fallimento della gestione medica, intolleranza ai farmaci, cancro o dipendenza da steroidi (1). Poiché l'infiammazione è limitata solo al colon, questo intervento chirurgico è curativo.

Dopo aver rimosso l'intestino crasso, ci sono opzioni riguardo a cosa fare con l'estremità dell'intestino tenue rimanente, l'ileo. Nel 1978 il professor Sir Alan Parks e il professor John Nicholls pubblicizzarono la loro operazione di "proctocolectomia riparativa" (RPC) ripiegando e suturando insieme anse di intestino tenue per creare una "sacca" per assumere la funzione di serbatoio del retto e dare al paziente la possibilità di continenza senza necessità di stomia (2,3). Questa operazione è diventata estremamente popolare negli ultimi 38 anni ed è considerata a livello internazionale il gold standard per la "proctocolectomia riparativa" nei pazienti che scelgono di non avere una stomia permanente (4).

L'operazione è stata perfezionata negli anni successivi alla sua introduzione (5), con circa due terzi dei pazienti che godono di una funzionalità accettabile. Tuttavia, le complicazioni associate alla creazione di un RPC; in particolare sepsi pelvica, fistole, scarsa funzione meccanica e infiammazione, significano che il tasso cumulativo di fallimento della tasca è di circa il 5% a cinque anni e fino al 15% a 15 anni (Ryoo et al. 2014; Remzi et al. 2015; Sherman et al., 2014; R. et al., 2012; Papadopoulos et al., 2010).

Complicazioni settiche correlate alla sacca Il St Mark's Hospital ha una delle più grandi coorti britanniche di pazienti con RPC ed è un centro di riferimento terziario per le complicanze della sacca. Tra le ragioni del fallimento della sacca, la sepsi pelvica cronica è la causa principale, dal 50 al 60%. Questa è un'infezione a lungo termine nel bacino intorno o vicino alla sacca, che causa infiammazione e scarsa funzionalità.

La sacca stessa può infiammarsi, nota come pouchite, e la causa di ciò è sconosciuta, ma si ipotizza che l'infiammazione sia causata da un cambiamento nel tipo di batteri presenti nella sacca rispetto all'intestino tenue quando era in normale continuità.

In generale, la gestione della sepsi pelvica che causa la funzione della sacca consiste nel drenare chirurgicamente o radiologicamente la raccolta pelvica, o eventualmente rimuovere chirurgicamente la sacca. La gestione della pouchite (pouchite idiopatica primaria) è principalmente con antibiotici, ma nei casi prolungati in cui gli antibiotici sono stati inefficaci può essere vantaggioso per il paziente trattare l'infiammazione con steroidi o farmaci "biologici". Questi farmaci agiscono sopprimendo la risposta immunitaria innata del corpo e sarebbe inappropriato utilizzare questi farmaci se la vera causa dell'infiammazione è la sepsi in corso nella pelvi perché questa infezione probabilmente peggiorerebbe significativamente, causando un'infezione sistemica (sepsi).

Ricerca inedita da San Marco completata alla fine del 2015 http://scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/root/geneeskunde/2016/PloegVvander/ hanno dimostrato che in 68 pazienti trattati per pouchite idiopatica primaria, il 38% presentava una raccolta pre-sacrale incidentale identificata alla risonanza magnetica, potenzialmente coerente con la sepsi pelvica alla guida dell'infiammazione, piuttosto che con l'infiammazione che si origina principalmente dalla tasca stessa.

Cinque pazienti hanno proceduto al drenaggio della sepsi pelvica, con risoluzione dei sintomi in uno solo. Pertanto, sulla base di questa serie, il significato di una raccolta pre-sacrale sulla risonanza magnetica nel contesto della pouchite è sconosciuto. Oltre a ciò, non è noto con quale frequenza questo reperto possa essere presente come una "variante normale" in pazienti con tasche funzionanti normalmente. Lo studio proposto aiuterebbe a guidare la gestione clinica dei pazienti con pouchite e raccolte presacrali.

Disfunzione evacuatoria della sacca

Un diverso tipo di problema con le tasche ileali è l'incapacità di evacuare facilmente la tasca. Nella maggior parte dei pazienti con tasche normalmente funzionanti, la pressione per aprire l'intestino è avvertita proprio come le persone con un'anatomia normale. Alcuni pazienti hanno difficoltà a evacuare la sacca, spesso senza un'ovvia causa infiammatoria o anatomica. Questi pazienti sono spesso esaminati con pouchografia defecante, che è un'indagine che utilizza immagini a raggi X in movimento di materiale di contrasto radiopaco che viene evacuato dal paziente. Uno studio condotto a San Marco e pubblicato nell'agosto 2016 (11) ha dimostrato che questa indagine ha un valore diagnostico relativamente scarso, in parte dovuto al fatto che non esiste un intervallo stabilito di risultati normali. L'uso di immagini MRI in movimento in pazienti con anatomia normale (chiamata proctografia di defecazione MRI) sta sostituendo l'uso di immagini in movimento a raggi X (fluoroscopia) in quanto vi sono tanti, se non maggiori dettagli sulle immagini, e non c'è esposizione alle radiazioni per il paziente.

Questo studio sarebbe un esperimento pilota sull'uso della risonanza magnetica defecante in pazienti con tasche (pouchografia RM defecante) per stabilire se la tecnica si traduce in pazienti con tasche anziché un retto e per stabilire quale sia la gamma di risultati normali prima di andare per utilizzare la tecnica in pazienti con disfunzione evacuatoria. Questa tecnica non è stata ancora descritta nella letteratura medica.