Kryté versus nekryté SEMS pro paliaci maligních žlučových zúžení. (SEMS)

Rakovina slinivky břišní, žlučníku nebo žlučových cest je nejčastější příčinou maligní obstrukce žlučového stromu. Pacienti, kteří mají neresekovatelné nádory, mají nepříznivou prognózu z hlediska přežití a kvality života. V těchto případech je 5leté přežití menší než 2 % a jedinou dostupnou léčbou je paliace, jako je zavedení žlučové drenáže. Rutinně se používají dva typy stentů: plastové stenty (PS) a samoexpandibilní kovové stenty (SEMS). První generace SEMS jsou nepokryté a recidivující obstrukce, nejčastěji způsobená prorůstáním nádoru přes kovovou síťku, je pozorována v 16–46 %. Nedávno byly zavedeny kryté SEMS, aby se zabránilo vrůstání nádorů. Kryté SEMS jsou spojeny s okluzí stentu u 14 % pacientů. Jak lze očekávat, nejčastější příčinou obstrukce stentu u těchto pacientů je tvorba kalu. Předpokládá se, že migrace stentu a cholecystitida a pankreatitida způsobená obstrukcí cystického vývodu a pankreatického vývodu se vyskytují častěji u krytého SEMS. Dosud však jedna randomizovaná studie a tři srovnávací studie srovnávané s nekrytým SEMS nalezly pouze statisticky nevýznamný trend k častějšímu výskytu těchto komplikací.

Z těchto počátečních studií srovnávajících nezakrytý a krytý SEMS vyplývá, že průchodnost stentu může být u krytého SEMS delší. Podpůrné důkazy o vynikající účinnosti krytých SEMS však chybí. Kromě toho otázka bezpečnosti krytých SEMS, stejně jako skutečná efektivita samopřizpůsobitelného SEMS, vyžaduje další zkoumání.

V této studii zkoušející zahrnou pacienty se symptomy (žloutenka, cholangitida) v důsledku maligní obstrukce extrahepatálního žlučového stromu (rakovina slinivky břišní, cholangiokarcinom, rakovina žlučníku nebo metastatická lymfadenopatie), kteří nejsou kandidáty na chirurgickou léčbu buď proto, že nádor je neoperabilní nebo kvůli špatnému zdravotnímu stavu pacienta v důsledku komorbidit a/nebo pokročilého věku.

Pacienti s extrahepatální malignitou, u kterých stále probíhá diagnostická práce s cílem stanovit možnost provedení kurativního přístupu, nebudou okamžitě zařazeni. Pacienti, kteří byli dříve léčeni plastovým stentem, budou způsobilí, pokud byl plastový stent umístěn během 4 týdnů před zařazením do této studie.

Účelem této studie je porovnat dobu průchodnosti stentu krytého vs. nekrytého biliárního samoexpandibilního kovového stentu (SEMS) umístěného za účelem zmírnění biliární obstrukce u pacientů s inoperabilní extrahepatální maligní biliární obstrukcí.

1. Primární cíl: Porovnat trvání průchodnosti stentu krytého a nekrytého biliárního SEMS umístěného k odstranění biliární obstrukce u pacientů s inoperabilní extrahepatální maligní biliární obstrukcí.

Sekundární cíle:

U pacientů s inoperabilní extrahepatální maligní biliární obstrukcí léčenou SEMS:

1. Vyhodnotit míru komplikací u krytých vs. nekrytých SEMS žlučových cest
2. Zhodnotit kvalitu života před a po intervenci s krytým vs. nekrytým biliárním SEMS
3. Zhodnotit přežití pacientů léčených krytým vs. nekrytým SEMS žlučových cest
4. Vyhodnotit nákladovou efektivitu krytého a nekrytého biliárního SEMS
5. Stanovit prediktory přežití u pacientů s inoperabilní extrahepatální maligní biliární obstrukcí zvládnutou SEMS.

1.1 Primární koncové body

• Normalizace hladiny bilirubinu a dalších parametrů cholestázy
• Absence klinicky významné okluze nebo migrace stentu před smrtí pacientů (minimální sledování: 4 měsíce), jak je definováno níže, Klinicky významná okluze

Bude definován jako výskyt následujících položek:

• Rozvoj klinických příznaků biliární obstrukce, jako je cholangitida, doprovázená žloutenkou a horečkou vyžadující antibiotickou léčbu, a svědění
• Laboratorní důkazy cholestázy, včetně zvýšení konjugovaného bilirubinu (≥ 30% zvýšení bilirubinu), alkalické fosfatázy (ALP), aspartátaminotransferázy (AST) a alanintransaminázy (ALT) po umístění stentu
• Zobrazovací nález odpovídající biliární obstrukci Počáteční selhání stentu: pokud nedojde k normalizaci hladiny bilirubinu a dalších cholestatických parametrů bezprostředně po zavedení SEMS.

1.2 Sekundární koncové body

• Kvalita života související se zdravím (HRQL) (hodnotí se měsíčně)
• Komplikace (perforace, krvácení, pankreatitida, cholecystitida, cholangitida, migrace stentu [do duodenálního lumenu o ≥ 1 cm], okluze kalu, silná bolest, nádorové zarůstání a přerůstání, infekce, krvácení, zlomenina a střih stentu, kryt stentu narušení) větší a menší.
• Celkové přežití po umístění stentu
• Roky životnosti upravené podle kvality (QALY)
• Náklady na léčebné strategie
• Výskyt biliární reintervence, definovaný jako jakýkoli endoskopický, perkutánní nebo chirurgický zákrok ke zlepšení biliární drenáže po umístění stentu
• Doba procedury (rozmístění stentu)
• Technické komplikace testovaných endoskopických přístrojů. Populace: Populace studie bude zahrnovat pacienty se symptomy (žloutenka, cholangitida) v důsledku maligní obstrukce extrahepatálního žlučového stromu (rakovina slinivky břišní, cholangiokarcinom, rakovina žlučníku nebo metastatická lymfadenopatie), kteří nejsou kandidáty na chirurgickou léčbu buď proto, že nádor je neoperabilní, nebo protože špatného zdravotního stavu pacienta v důsledku komorbidit a/nebo pokročilého věku.

Pacienti s extrahepatální malignitou, u kterých stále probíhá diagnostická práce s cílem stanovit možnost provedení kurativního přístupu, nebudou okamžitě zařazeni. Pacienti, kteří byli dříve léčeni plastovým stentem, budou způsobilí, pokud byl plastový stent umístěn během 4 týdnů před zařazením do této studie.

Materiály Plně kryté SEMS: Niti-S Biliary ComVi stent; Nekrytý SEMS: Niti-S (typ D) stent Výpočet velikosti vzorku: Primárním koncovým bodem studie je okluze stentu. Počet pacientů v každé skupině potřebný k prokázání statisticky významného rozdílu v průchodnosti SEMS s 80% silou je 70 pro 22% rozdíl, 121 pro 17% rozdíl a 248 pro 12% rozdíl v míře obstrukce mezi dvě skupiny. Odhadovaná velikost vzorku je 121 pro 17% rozdíl a 70 pro 22% rozdíl.

Při nižší (75 %) síle je zapotřebí 63 pacientů na léčebnou skupinu, aby detekovali rozdíl 22 %, 108 pro 17% rozdíl a 222 pro 12% rozdíl. Tento výpočet je založen na údajích o procentu obstrukce uváděných v literatuře.

Cílový zápis do této studie bude 70 pacientů na rameno studie. Pokud vezmeme v úvahu dobu do analýzy okluze, celkem 140 pacientů zjistí rozdíl v léčbě na oboustranné hladině významnosti 0,05 s 80% silou, pokud je skutečný poměr rizik alespoň 1,76.

Nakládání s daty Ukládání, správa a analýza dat budou centralizovány. Pro sběr dat bude vytvořena elektronická databáze. Program bude distribuován všem zúčastněným centrům a data budou zadávána v době setkání se subjekty, jako například v době endoskopie za účelem umístění stentu, následné návštěvy nebo následného telefonického hovoru. Randomizační přiřazení (typ stentu) bude kódováno. V každém zařízení a centrálně budou použity standardní provozní postupy pro pravidelné zálohování dat.

Každých 6 měsíců bude kompaktní disk (CD) s daty místa studie odeslán do koordinačního centra, kde správce dat stáhne data a spojí je s dříve shromážděnými daty studie.

Před odesláním CD budou přijata bezpečnostní opatření, aby se předešlo možnému prozrazení soukromí: data budou zašifrována a převedena na čísla.

Správce dat odstraní informace o typu použitého SEMS před odesláním dat statistikovi. Analýzu dat proto provede statistik, který je zaslepený vůči typu stentu.

Datový list

• Základní a registrační návštěva (den 0)
• Následné návštěvy (1 týden, 1 měsíc, 3 a 6 měsíců po umístění stentu)
• Požadované specifické zkoušky/testy Postup umístění stentu (den 0) Do studie budou zařazeni pacienti, kteří souhlasí s účastí a podepíší souhlas pacienta; před zařazením zkoušející poskytne důkladné vysvětlení postupů studie.

Klinické údaje (Forma A):

• demografické údaje pacientů (pohlaví, věk)
• anamnéza související s diagnózou a anamnézou
• souběžné léky a léčby
• endoskopické a/nebo MRI a/nebo CT vyšetření pro potvrzení a umístění stentu
• stenóza (endoskopické vyšetření lze provést bezprostředně před zavedením stentu)

• jaterních funkčních testů

  1 týden, 1 měsíc, 3 a 6 měsíců po umístění (formulář B):

• jaterních funkčních testů
• souběžné léky a léčba
• potvrzení polohy stentu pomocí rentgenu vleže
• Komplikace 1. týden, 1 měsíc, 3 a 6 měsíců po umístění (Formulář E): HRQL dotazníky Analýza Pro shrnutí všech proměnných studie bude použita popisná statistika, včetně grafického zobrazení. Jednotkou analýzy bude pacient. Pro spojité proměnné budou generovány průměry, mediány, standardní odchylky, percentily, rozsahy, krabicové grafy a histogramy. Pro kategorické proměnné budou generovány frekvence a proporce. Vyšetřovatelé prozkoumají všechny proměnné, aby určili, zda parametrické distribuční předpoklady (např. normalita pro spojité proměnné) jsou platné.

Rozdíly mezi spojitými proměnnými budou určeny parametrickými testy, případně neparametrickými testy. Rozdílné frekvence proměnných v různých časech v každé skupině (skóre dysfagie, tělesná hmotnost atd.) budou porovnány s testy pro příbuzné vzorky.

K vyřešení primárního cíle, rozdílů v trvání průchodnosti stentu, bude k odhadu průchodnosti stentu v každé skupině použita Kaplan-Meierova metoda a pro neupravené srovnání mezi skupinami bude použit log-rank test. Poté bude zkonstruován Coxův proporcionální model rizika, aby se porovnala doba do uzavření stentu upravená pro důležité potenciální zmatky. Průchodnost stentu bude počítána ve dnech a bude představovat interval mezi časem zavedení stentu a časem jeho výměny nebo úmrtím pacienta se současnou cholangitidou.

K řešení sekundárních cílů budou vztahy mezi mírou komplikací a typem stentu zkoumány pomocí chí-kvadrát nebo přesných Fisherových testů. Logistická regrese bude použita k porovnání četnosti komplikací stentu upravené pro důležité potenciální zmatky. Kvalita života související se zdravím (HRQL) bude hodnocena párovým t-testem, aby se určil dopad umístění stentu (tj. porovnejte výchozí HRQL a HRQL za měsíc 3) pomocí Studentova t-testu pro porovnání rozdílů v HRQL na začátku a po 3 měsících mezi studijními skupinami. Lineární regresní modely budou konstruovány pro posouzení HQRL při úpravě na jiné faktory než typ stentu. Budou porovnány celkové přímé náklady pro každou studijní skupinu a modelována nákladová efektivita.

Pro všechny analýzy bude použit software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc. pro Windows.

Nežádoucí účinky jsou definovány jako jakákoli nežádoucí zkušenost, ke které dojde u subjektu během klinického hodnocení. Všechny nežádoucí příhody spontánně hlášené subjektem nebo pozorované zkoušejícím nebo jeho personálem budou zaznamenány.

Závažná nežádoucí příhoda je jakákoli nepříznivá zdravotní událost nebo účinek, který na jakékoli úrovni vede ke smrti:

• je život ohrožující (v době události)
• vyžaduje hospitalizaci nebo prodloužení stávající hospitalizace pacientů
• vede k trvalé nebo významné invaliditě nebo neschopnosti
• je nová událost ve studii, která pravděpodobně ovlivní bezpečnost subjektů, jako je neočekávaný výsledek nežádoucí reakce, nedostatečná účinnost, hlavní bezpečnostní zjištění Odstoupení jednotlivých subjektů Subjekty mohou kdykoli z jakéhokoli důvodu opustit studii, pokud chtějí tak učinit bez jakýchkoli následků. Zkoušející může rozhodnout o stažení subjektu ze studie z naléhavých zdravotních důvodů.