SEMS coperti contro scoperti per la palliazione delle stenosi biliari maligne. (SEMS)

Il cancro del pancreas, della cistifellea o dei dotti biliari è la causa più comune di ostruzione maligna dell'albero biliare. I pazienti con tumori non resecabili hanno una prognosi infausta in termini di sopravvivenza e qualità della vita. In questi casi la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 2% e la palliazione, come l'istituzione di un drenaggio biliare, è l'unico trattamento disponibile. Vengono abitualmente utilizzati due tipi di stent: stent in plastica (PS) e stent metallici autoespandibili (SEMS). I SEMS di prima generazione sono scoperti e l'ostruzione ricorrente, più frequentemente causata dalla crescita del tumore attraverso la rete metallica, è osservata nel 16-46%. Recentemente, sono stati introdotti SEMS coperti per prevenire la crescita del tumore. I SEMS coperti sono associati all'occlusione dello stent nel 14% dei pazienti. Come prevedibile, la causa più frequente di ostruzione dello stent in questi pazienti è la formazione di fanghi. È stato suggerito che la migrazione dello stent e la colecistite e la pancreatite causate rispettivamente dall'ostruzione del dotto cistico e del dotto pancreatico si verifichino più frequentemente con SEMS coperti. Ad oggi, tuttavia, uno studio randomizzato e tre studi comparativi a confronto coperti con SEMS scoperti, hanno rilevato solo un trend non statisticamente significativo verso una maggiore frequenza di queste complicanze.

Da questi studi iniziali di confronto tra SEMS scoperti e coperti, è emerso che la pervietà dello stent potrebbe essere più lunga con SEMS coperti. Tuttavia, mancano prove a sostegno della superiore efficacia dei SEMS coperti. Inoltre, la questione della sicurezza dei SEMS coperti, così come l'efficacia nel mondo reale dei SEMS autoconformabili, richiedono ulteriori indagini.

In questo studio, gli investigatori includeranno pazienti con sintomi (ittero, colangite) dovuti a ostruzione maligna dell'albero biliare extraepatico (cancro del pancreas, colangiocarcinoma, cancro della cistifellea o linfoadenopatia metastatica) che non sono candidati alla cura chirurgica perché il tumore è inoperabile o a causa delle cattive condizioni mediche del paziente dovute a comorbilità e/o all'età avanzata.

I pazienti con neoplasia extraepatica nei quali è ancora in corso un iter diagnostico per stabilire la possibilità di eseguire un approccio curativo non verranno immediatamente arruolati. I pazienti che sono stati precedentemente trattati con uno stent di plastica saranno idonei se lo stent di plastica è stato posizionato nelle 4 settimane precedenti l'arruolamento in questo studio.

Lo scopo di questo studio è confrontare la durata della pervietà dello stent di uno stent metallico autoespandibile (SEMS) biliare coperto rispetto a uno scoperto posizionato per alleviare l'ostruzione biliare in pazienti con ostruzione biliare extraepatica maligna inoperabile.

1. Obiettivo primario: confrontare la durata della pervietà dello stent di un SEMS biliare coperto rispetto a uno scoperto posizionato per alleviare l'ostruzione biliare in pazienti con ostruzione biliare extraepatica maligna inoperabile.

Obiettivi secondari:

Nei pazienti con ostruzione biliare maligna extraepatica non operabile gestita con SEMS:

1. Valutare i tassi di complicanze dei SEMS biliari coperti rispetto a quelli scoperti
2. Valutare la qualità della vita prima e dopo l'intervento con SEMS biliari coperti o scoperti
3. Per valutare la sopravvivenza dei pazienti trattati con SEMS biliari coperti vs. scoperti
4. Valutare il rapporto costo-efficacia dei SEMS biliari coperti e scoperti
5. Per determinare i predittori di sopravvivenza nei pazienti in pazienti con ostruzione biliare maligna extraepatica inoperabile gestita con SEMS.

1.1 Endpoint primari

• Normalizzazione del livello di bilirubina e altri parametri di colestasi
• Assenza di occlusione o migrazione dello stent clinicamente significativa prima della morte dei pazienti (follow-up minimo: 4 mesi) come definito di seguito Occlusione clinicamente significativa

Sarà definito come un'occorrenza dei seguenti elementi:

• Lo sviluppo di sintomi clinici di ostruzione biliare come colangite, accompagnata da ittero e febbre che richiedono trattamento antibiotico e prurito
• Prove di laboratorio di colestasi, incluso aumento della bilirubina coniugata (aumento ≥ 30% della bilirubina), fosfatasi alcalina (ALP), aspartato aminotransferasi (AST) e alanina transaminasi (ALT) in seguito al posizionamento di stent
• Reperti di imaging compatibili con ostruzione biliare Fallimento iniziale dello stent: se la normalizzazione del livello di bilirubina e di altri parametri colestatici non si verifica immediatamente dopo il posizionamento del SEMS.

1.2 Endpoint secondari

• Qualità della vita correlata alla salute (HRQL) (valutata mensilmente)
• Complicanze (perforazione, emorragia, pancreatite, colecistite, colangite, migrazione dello stent [nel lume duodenale di ≥ 1 cm], occlusione del fango, dolore severo, crescita interna e eccessiva del tumore, infezione, emorragia, frattura e lacerazione dello stent, copertura dello stent disturbo) maggiore e minore.
• Sopravvivenza globale dopo il posizionamento dello stent
• Anni di vita aggiustati per la qualità (QALY)
• Costi delle strategie di trattamento
• Occorrenza di reintervento biliare, definito come qualsiasi procedura endoscopica, percutanea o chirurgica per migliorare il drenaggio biliare dopo il posizionamento dello stent
• Tempo della procedura (dispiegamento dello stent)
• Complicanze tecniche dei dispositivi endoscopici testati. Popolazione: la popolazione dello studio includerà pazienti con sintomi (ittero, colangite) dovuti a ostruzione maligna dell'albero biliare extraepatico (cancro del pancreas, colangiocarcinoma, cancro della cistifellea o linfoadenopatia metastatica) che non sono candidati alla cura chirurgica perché il tumore è inoperabile o perché delle cattive condizioni mediche del paziente dovute a comorbilità e/o all'età avanzata.

I pazienti con neoplasia extraepatica nei quali è ancora in corso un iter diagnostico per stabilire la possibilità di eseguire un approccio curativo non verranno immediatamente arruolati. I pazienti che sono stati precedentemente trattati con uno stent di plastica saranno idonei se lo stent di plastica è stato posizionato nelle 4 settimane precedenti l'arruolamento in questo studio.

Materiali SEMS completamente coperti: Niti-S Biliary ComVi Stent; SEMS scoperto: stent Niti-S (tipo D) Calcolo della dimensione del campione: l'endpoint primario dello studio è l'occlusione dello stent. Il numero di pazienti in ciascun gruppo richiesto per dimostrare una differenza statisticamente significativa nella pervietà SEMS con una potenza dell'80% è 70 per una differenza del 22%, 121 per una differenza del 17% e 248 per una differenza del 12% nel tasso di ostruzione tra il due gruppi. La dimensione stimata del campione è 121 per una differenza del 17% e 70 per una differenza del 22%.

Con una potenza inferiore (75%), 63 pazienti per gruppo di trattamento devono rilevare una differenza del 22%, 108 per una differenza del 17% e 222 per una differenza del 12%. Questo calcolo si basa sui dati sulla percentuale di ostruzione riportati in letteratura.

L'arruolamento target per questo studio sarà di 70 pazienti per braccio di studio. Considerando l'analisi del tempo all'occlusione, un totale di 140 pazienti rileverà una differenza di trattamento con un livello di significatività bilaterale di 0,05, con una potenza dell'80%, se il vero rapporto di rischio è almeno 1,76.

Trattamento dei dati L'archiviazione, la gestione e l'analisi dei dati saranno centralizzate. Sarà costruito un database elettronico per raccogliere i dati. Il programma sarà distribuito a tutti i centri partecipanti e i dati verranno inseriti al momento degli incontri con i soggetti come al momento dell'endoscopia per il posizionamento dello stent, della visita di controllo o della telefonata di follow-up. L'assegnazione della randomizzazione (tipo di stent) sarà codificata. Procedure operative standard per il backup regolare dei dati saranno impiegate in ogni struttura ea livello centrale.

Ogni 6 mesi il compact disc (CD) con i dati del sito di studio verrà inviato al centro di coordinamento dove il data manager scaricherà i dati e li unirà ai dati di studio precedentemente raccolti.

Misure di sicurezza saranno adottate prima dell'invio del cd al fine di evitare ogni possibile divulgazione della privacy: i dati saranno crittografati e trasformati in numeri.

Il gestore dei dati rimuoverà le informazioni relative al tipo di SEMS utilizzato prima di inviare i dati allo statistico. Pertanto, l'analisi dei dati verrà eseguita da uno statistico che non conosce il tipo di stent.

Scheda dati

• Visita di riferimento e di iscrizione (giorno 0)
• Visite di follow-up (1 settimana, 1 mese, 3 e 6 mesi dopo il posizionamento dello stent)
• Esami/test specifici richiesti Procedura di posizionamento dello stent (giorno 0) I pazienti che accettano di partecipare e che firmano un consenso del paziente verranno arruolati nello studio; prima dell'arruolamento, lo sperimentatore fornirà una spiegazione approfondita delle procedure dello studio.

Dati clinici (Modulo A):

• dati demografici del paziente (sesso, età)
• storia medica correlata alla diagnosi e alla storia
• farmaci e trattamenti concomitanti
• esame endoscopico e/o MRI e/o TAC per conferma e localizzazione dello stent
• stenosi (l'esame endoscopico potrebbe essere eseguito immediatamente prima della procedura di posizionamento dello stent)

• test di funzionalità epatica

  1 settimana, 1 mese, 3 e 6 mesi dopo il collocamento (Modulo B):

• test di funzionalità epatica
• farmaci e trattamenti concomitanti
• conferma della posizione dello stent tramite radiografia in posizione supina
• Complicanze 1. settimana, 1 mese, 3 e 6 mesi dopo il collocamento (Modulo E): Questionari HRQL Analisi Le statistiche descrittive, comprese le visualizzazioni grafiche, saranno utilizzate per riassumere tutte le variabili dello studio. L'unità di analisi sarà il paziente. Per le variabili continue verranno generate medie, mediane, deviazioni standard, percentili, range, box plot e istogrammi. Per le variabili categoriali, verranno generate frequenze e proporzioni. Gli investigatori esamineranno tutte le variabili per determinare se le ipotesi distributive parametriche (ad es. normalità per le variabili continue) sono valide.

Le differenze tra variabili continue saranno determinate mediante test parametrici o, quando appropriato, mediante test non parametrici. Le diverse frequenze delle variabili in momenti diversi all'interno di ciascun gruppo (punteggio di disfagia, peso corporeo, ecc.) verranno confrontate con test per campioni correlati.

Per affrontare l'obiettivo principale, le differenze nella durata della pervietà dello stent, verrà utilizzato il metodo Kaplan-Meier per stimare la pervietà dello stent in ciascun gruppo e il test log-rank verrà utilizzato per un confronto non aggiustato tra i gruppi. Quindi verrà costruito un modello di rischio proporzionale di Cox per confrontare il tempo di occlusione dello stent aggiustato per importanti potenziali fattori confondenti. La pervietà dello stent sarà calcolata in giorni e rappresenterà l'intervallo tra il momento dell'inserimento dello stent e il momento della sua sostituzione o del decesso del paziente con concomitante colangite.

Per affrontare gli obiettivi secondari, le relazioni tra i tassi di complicanze e il tipo di stent saranno esaminate mediante il chi-quadro o il test esatto di Fisher. Verrà utilizzata la regressione logistica per confrontare i tassi di complicanze dello stent aggiustati per importanti potenziali fattori confondenti. La qualità della vita correlata alla salute (HRQL) sarà valutata mediante un t-test accoppiato per determinare l'impatto del posizionamento dello stent (ad es. confrontare l'HRQL al basale e l'HRQL al mese 3) mediante il test t di Student per confrontare le differenze nell'HRQL al basale e a 3 mesi tra i gruppi di studio. Saranno costruiti modelli di regressione lineare per valutare l'HQRL aggiustando per fattori diversi dal tipo di stent. I costi diretti totali per ciascun gruppo di studio saranno confrontati e l'efficacia dei costi modellata.

Per tutte le analisi verrà utilizzato il software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc. per Windows).

Gli eventi avversi sono definiti come qualsiasi esperienza indesiderata che si verifica in un soggetto durante uno studio clinico. Verranno registrati tutti gli eventi avversi segnalati spontaneamente dal soggetto o osservati dallo sperimentatore o dal suo staff.

Un evento avverso grave è qualsiasi evento o effetto medico sfavorevole che a qualsiasi livello provochi la morte:

• è in pericolo di vita (al momento dell'evento)
• richiede il ricovero o il prolungamento del ricovero esistente dei pazienti
• comporta invalidità o incapacità persistenti o significative
• è un nuovo evento dello studio suscettibile di influire sulla sicurezza dei soggetti, come un esito inatteso di una reazione avversa, mancanza di efficacia, importante risultato di sicurezza Ritiro di singoli soggetti I soggetti possono abbandonare lo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo se lo desiderano desidera farlo senza alcuna conseguenza. Lo sperimentatore può decidere di ritirare un soggetto dallo studio per motivi medici urgenti.