Bedecktes versus unbedecktes SEMS zur Linderung von malignen Gallengangsstrikturen. (SEMS)

Krebs der Bauchspeicheldrüse, der Gallenblase oder der Gallenwege ist die häufigste Ursache für eine bösartige Obstruktion der Gallenwege. Patienten mit inoperablen Tumoren haben eine schlechte Prognose in Bezug auf Überleben und Lebensqualität. In diesen Fällen beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate weniger als 2 % und eine Palliation, wie z. B. die Anlage einer Gallendrainage, ist die einzige verfügbare Behandlung. Zwei Arten von Stents werden routinemäßig verwendet: Kunststoffstents (PS) und selbstexpandierbare Metallstents (SEMS). Die SEMS der ersten Generation sind unbedeckt und bei 16-46 % tritt eine wiederkehrende Obstruktion auf, die am häufigsten durch das Einwachsen des Tumors durch das Metallgitter verursacht wird. Kürzlich wurden abgedeckte SEMS eingeführt, um das Einwachsen von Tumoren zu verhindern. Bedeckte SEMS sind bei 14 % der Patienten mit Stentokklusion verbunden. Erwartungsgemäß ist die häufigste Ursache für eine Stentobstruktion bei diesen Patienten die Schlammbildung. Stent-Migration und Cholezystitis und Pankreatitis, die durch Obstruktion des Ductus cysticus bzw. des Ductus pancreaticus verursacht werden, wurden bei abgedecktem SEMS häufiger vermutet. Bisher haben jedoch eine randomisierte Studie und drei Vergleichsstudien, die gedecktes mit ungedecktem SEMS verglichen, nur einen statistisch nicht signifikanten Trend zum häufigeren Auftreten dieser Komplikationen gefunden.

Aus diesen ersten Studien, in denen unbedecktes mit bedecktem SEMS verglichen wurde, ging hervor, dass die Stent-Durchgängigkeit bei bedecktem SEMS länger sein könnte. Es fehlen jedoch unterstützende Beweise für die überlegene Wirksamkeit von abgedeckten SEMS. Darüber hinaus rechtfertigen die Frage der Sicherheit von abgedeckten SEMS sowie die Wirksamkeit des selbstanpassbaren SEMS in der Praxis weitere Untersuchungen.

In diese Studie werden die Ermittler Patienten mit Symptomen (Gelbsucht, Cholangitis) aufgrund einer malignen extrahepatischen Obstruktion der Gallenwege (Bauchspeicheldrüsenkrebs, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkrebs oder metastasierende Lymphadenopathie) einschließen, die keine Kandidaten für eine chirurgische Heilung sind, entweder weil der Tumor inoperabel ist oder aufgrund des schlechten Gesundheitszustandes des Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen und/oder fortgeschrittenem Alter.

Patienten mit extrahepatischer Malignität, bei denen noch eine diagnostische Abklärung durchgeführt wird, um die Möglichkeit der Durchführung eines kurativen Ansatzes festzustellen, werden nicht sofort aufgenommen. Patienten, die zuvor mit einem Kunststoffstent behandelt wurden, kommen in Frage, wenn der Kunststoffstent innerhalb von 4 Wochen vor der Aufnahme in diese Studie eingesetzt wurde.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Dauer der Stentdurchgängigkeit eines abgedeckten mit einem unbedeckten selbstexpandierbaren Metallstents (SEMS) zu vergleichen, der zur Linderung der Gallengangsobstruktion bei Patienten mit inoperabler extrahepatischer maligner Gallenwegsobstruktion eingesetzt wird.

1. Primäres Ziel: Vergleich der Dauer der Stentdurchgängigkeit eines abgedeckten vs. eines unbedeckten biliären SEMS, das zur Linderung einer biliären Obstruktion bei Patienten mit inoperabler extrahepatischer maligner biliärer Obstruktion platziert wurde.

Sekundäre Ziele:

Bei Patienten mit inoperabler extrahepatischer maligner Gallengangsobstruktion, die mit SEMS behandelt wird:

1. Bewertung der Komplikationsraten von bedecktem vs. unbedecktem biliärem SEMS
2. Bewertung der Lebensqualität vor und nach dem Eingriff mit verdecktem vs. unbedecktem biliärem SEMS
3. Bewertung des Überlebens von Patienten, die mit bedecktem vs. unbedecktem biliärem SEMS behandelt wurden
4. Bewertung der Kosteneffizienz von bedecktem und unbedecktem biliärem SEMS
5. Bestimmung der Überlebensprädiktoren bei Patienten mit inoperabler extrahepatischer maligner Gallengangsobstruktion, die mit SEMS behandelt wurde.

1.1 Primäre Endpunkte

• Normalisierung des Bilirubinspiegels und anderer Cholestaseparameter
• Fehlen eines klinisch signifikanten Stentverschlusses oder einer Stentmigration vor dem Tod des Patienten (Mindestnachbeobachtungszeit: 4 Monate) wie unten definiert „Klinisch signifikanter Verschluss“.

Es wird als Vorkommen der folgenden Elemente definiert:

• Die Entwicklung klinischer Symptome einer Gallengangsobstruktion wie Cholangitis, begleitet von Gelbsucht und Fieber, die eine antibiotische Behandlung erfordern, und Juckreiz
• Labornachweis von Cholestase, einschließlich Erhöhung von konjugiertem Bilirubin (≥ 30 % Anstieg von Bilirubin), alkalischer Phosphatase (ALP), Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Transaminase (ALT) nach Stent-Platzierung
• Bildgebende Befunde im Einklang mit einer Gallenobstruktion Anfängliches Stentversagen: wenn die Normalisierung des Bilirubinspiegels und anderer cholestatischer Parameter nicht unmittelbar nach der SEMS-Platzierung eintritt.

1.2 Sekundäre Endpunkte

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) (monatlich ausgewertet)
• Komplikationen (Perforation, Blutung, Pankreatitis, Cholezystitis, Cholangitis, Stentmigration [in das Duodenallumen um ≥ 1 cm], Schlammverschluss, starke Schmerzen, Tumorein- und -überwucherung, Infektion, Blutung, Stentfraktur und -abscherung, Stentabdeckung Störung) größer und kleiner.
• Gesamtüberleben nach Stentplatzierung
• Qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs)
• Kosten von Behandlungsstrategien
• Auftreten einer Reintervention der Gallenwege, definiert als jeder endoskopische, perkutane oder chirurgische Eingriff zur Verbesserung des Gallenabflusses nach der Platzierung des Stents
• Eingriffszeit (Stenteinsatz)
• Technische Komplikationen der getesteten endoskopischen Geräte. Population: Die Studienpopulation umfasst Patienten mit Symptomen (Gelbsucht, Cholangitis) aufgrund einer malignen extrahepatischen Gallengangsobstruktion (Bauchspeicheldrüsenkrebs, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkrebs oder metastasierende Lymphadenopathie), die keine Kandidaten für eine chirurgische Heilung sind, entweder weil der Tumor inoperabel ist oder weil des schlechten Gesundheitszustandes des Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen und/oder fortgeschrittenem Alter.

Patienten mit extrahepatischer Malignität, bei denen noch eine diagnostische Abklärung durchgeführt wird, um die Möglichkeit der Durchführung eines kurativen Ansatzes festzustellen, werden nicht sofort aufgenommen. Patienten, die zuvor mit einem Kunststoffstent behandelt wurden, kommen in Frage, wenn der Kunststoffstent innerhalb von 4 Wochen vor der Aufnahme in diese Studie eingesetzt wurde.

Materialien Vollständig bedecktes SEMS: Niti-S Gallen-ComVi-Stent; Unbedecktes SEMS: Niti-S (D-Typ) Stent Berechnung der Stichprobengröße: Der primäre Endpunkt der Studie ist der Stentverschluss. Die Anzahl der Patienten in jeder Gruppe, die erforderlich ist, um einen statistisch signifikanten Unterschied in der SEMS-Durchgängigkeit mit einer Aussagekraft von 80 % nachzuweisen, beträgt 70 bei einem Unterschied von 22 %, 121 bei einem Unterschied von 17 % und 248 bei einem Unterschied von 12 % in der Obstruktionsrate zwischen den zwei Gruppen. Die geschätzte Stichprobengröße beträgt 121 für eine Differenz von 17 % und 70 für eine Differenz von 22 %.

Bei einer geringeren Power (75 %) sind 63 Patienten pro Behandlungsgruppe erforderlich, um einen Unterschied von 22 % zu erkennen, 108 für einen Unterschied von 17 % und 222 für einen Unterschied von 12 %. Diese Berechnung basiert auf Daten zum Prozentsatz der Obstruktion, die in der Literatur angegeben sind.

Die Zielrekrutierung für diese Studie beträgt 70 Patienten pro Studienarm. Unter Berücksichtigung der Analyse der Zeit bis zum Verschluss erkennen insgesamt 140 Patienten einen Behandlungsunterschied auf einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,05 mit 80 % Aussagekraft, wenn das wahre Risikoverhältnis mindestens 1,76 beträgt.

Datenverarbeitung Datenspeicherung, -verwaltung und -analyse werden zentralisiert. Zur Sammlung der Daten wird eine elektronische Datenbank aufgebaut. Das Programm wird an alle teilnehmenden Zentren verteilt und die Daten werden zum Zeitpunkt der Begegnungen mit den Probanden eingegeben, z. B. zum Zeitpunkt der Endoskopie zur Stentimplantation, des Nachsorgebesuchs oder des Nachsorgetelefonats. Randomisierungszuordnung (Stenttyp) wird kodiert. Standardarbeitsanweisungen für die regelmäßige Sicherung der Daten werden in jeder Einrichtung und zentral angewendet.

Alle 6 Monate wird die Compact Disk (CD) mit den Studienstandortdaten an das Koordinierungszentrum gesendet, wo der Datenmanager die Daten herunterlädt und sie mit den zuvor gesammelten Studiendaten zusammenführt.

Vor dem Versand der CD werden Sicherheitsmaßnahmen ergriffen, um eine mögliche Offenlegung der Privatsphäre zu vermeiden: Die Daten werden verschlüsselt und in Zahlen umgewandelt.

Der Datenverwalter entfernt Informationen über die Art des verwendeten SEMS, bevor er die Daten an den Statistiker sendet. Daher wird die Datenanalyse von einem Statistiker durchgeführt, der für die Art des Stents verblindet ist.

Datenblatt

• Baseline- und Registrierungsbesuch (Tag 0)
• Nachsorgeuntersuchungen (1 Woche, 1 Monat, 3 und 6 Monate nach Stent-Platzierung)
• Spezifische Untersuchungen/Tests erforderlich Stentimplantationsverfahren (Tag 0) Die Patienten, die der Teilnahme zustimmen und eine Patienteneinwilligung unterzeichnen, werden in die Studie aufgenommen; Vor der Einschreibung wird der Prüfarzt die Studienverfahren ausführlich erläutern.

Klinische Daten (Formular A):

• Patientendaten (Geschlecht, Alter)
• Anamnese im Zusammenhang mit Diagnose und Anamnese
• begleitende Medikamente und Behandlungen
• endoskopische und/oder MRT- und/oder CT-Scan-Untersuchung zur Bestätigung und Lokalisierung des Stents
• Stenose (die endoskopische Untersuchung könnte unmittelbar vor dem Stent-Platzierungsverfahren durchgeführt werden)

• Leberfunktionstest

  1 Woche, 1 Monat, 3 und 6 Monate nach Platzierung (Formular B):

• Leberfunktionstest
• begleitende Medikamente und Behandlung
• Bestätigung der Stentposition durch Röntgen in Rückenlage
• Komplikationen 1. Woche, 1 Monat, 3 und 6 Monate nach Platzierung (Formular E): HRQL-Fragebögen Analyse Zur Zusammenfassung aller Studienvariablen werden deskriptive Statistiken, einschließlich grafischer Darstellungen, verwendet. Die Analyseeinheit ist der Patient. Für stetige Variablen werden Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Perzentile, Spannweiten, Boxplots und Histogramme generiert. Für kategoriale Variablen werden Häufigkeiten und Anteile generiert. Die Ermittler werden alle Variablen untersuchen, um festzustellen, ob parametrische Verteilungsannahmen (z. Normalität für die stetigen Variablen) gelten.

Unterschiede zwischen kontinuierlichen Variablen werden durch parametrische Tests oder gegebenenfalls durch nichtparametrische Tests bestimmt. Unterschiedliche Häufigkeiten von Variablen zu unterschiedlichen Zeitpunkten innerhalb jeder Gruppe (Dysphagiewert, Körpergewicht usw.) werden mit Tests für verwandte Proben verglichen.

Um das primäre Ziel, Unterschiede in der Dauer der Stentoffenheit, zu erreichen, wird die Kaplan-Meier-Methode verwendet, um die Stentoffenheit in jeder Gruppe zu schätzen, und der Log-Rank-Test wird für einen unbereinigten Vergleich zwischen den Gruppen verwendet. Dann wird ein Cox-Proportional-Hazard-Modell konstruiert, um die Zeit bis zum Stentverschluss zu vergleichen, angepasst an wichtige potenzielle Confounder. Die Stent-Durchgängigkeit wird in Tagen berechnet und stellt das Intervall zwischen dem Zeitpunkt der Stent-Einlage und dem Zeitpunkt seines Ersatzes oder dem Tod des Patienten mit begleitender Cholangitis dar.

Um die sekundären Ziele zu adressieren, werden Beziehungen zwischen Komplikationsraten und Stenttyp durch den Chi-Quadrat- oder den exakten Fisher-Test untersucht. Die logistische Regression wird verwendet, um Stentkomplikationsraten zu vergleichen, die um wichtige potenzielle Confounder bereinigt sind. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) wird durch einen gepaarten t-Test bewertet, um die Auswirkungen der Stentplatzierung (d. h. vergleichen Sie die HRQL zu Studienbeginn und die HRQL in Monat 3) mit dem Student's t-Test, um die Unterschiede in der HRQL zu Studienbeginn und nach 3 Monaten zwischen den Studiengruppen zu vergleichen. Lineare Regressionsmodelle werden konstruiert, um HQRL zu bewerten, während andere Faktoren als der Stenttyp angepasst werden. Die gesamten direkten Kosten für jede Studiengruppe werden verglichen und die Kosteneffektivität modelliert.

Für alle Analysen wird die Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc. für Windows) verwendet.

Unerwünschte Ereignisse sind definiert als jede unerwünschte Erfahrung, die einem Probanden während einer klinischen Studie widerfährt. Alle vom Probanden spontan gemeldeten oder vom Prüfer oder seinen Mitarbeitern beobachteten unerwünschten Ereignisse werden aufgezeichnet.

Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis ist ein unerwünschtes medizinisches Ereignis oder eine Auswirkung, die auf jeder Ebene zum Tod führt:

• ist lebensbedrohlich (zum Zeitpunkt des Ereignisses)
• erfordert einen Krankenhausaufenthalt oder die Verlängerung des bestehenden Krankenhausaufenthalts des Patienten
• führt zu anhaltender oder erheblicher Behinderung oder Arbeitsunfähigkeit
• ein neues Ereignis der Studie ist, das wahrscheinlich die Sicherheit der Probanden beeinträchtigt, wie z. B. ein unerwarteter Ausgang einer Nebenwirkung, mangelnde Wirksamkeit, schwerwiegende Sicherheitsfeststellung. Ausscheiden einzelner Probanden Probanden können die Studie jederzeit aus beliebigem Grund verlassen, wenn sie dies tun dies ohne Konsequenzen tun möchten. Der Prüfarzt kann beschließen, einen Probanden aus dringenden medizinischen Gründen aus der Studie zurückzuziehen.