Dækket versus udækket SEMS til lindring af maligne galdeforsnævringer. (SEMS)

Kræft i bugspytkirtlen, galdeblæren eller galdegangene er den mest almindelige årsag til ondartet obstruktion af galdetræet. Patienter, der har uoperable tumorer, har en dyster prognose med hensyn til overlevelse og livskvalitet. I disse tilfælde er 5-års overlevelse mindre end 2%, og palliation, såsom etablering af en galdedrænage, er den eneste tilgængelige behandling. To typer stents bruges rutinemæssigt: plastikstents (PS) og selvekspanderbare metalstents (SEMS). Den første generation af SEMS er afdækket, og tilbagevendende obstruktion, hyppigst forårsaget af tumorindvækst gennem metalnettet, ses hos 16-46 %. For nylig er dækket SEMS blevet introduceret for at forhindre tumorindvækst. Dækkede SEMS er forbundet med stentokklusion hos 14 % af patienterne. Som det kan forventes, er den hyppigste årsag til stentobstruktion hos disse patienter slamdannelse. Stentmigrering og cholecystitis og pancreatitis forårsaget af obstruktion af henholdsvis den cystiske duct og pancreas duct er blevet foreslået at forekomme hyppigere med dækket SEMS. Til dato har et randomiseret forsøg og tre sammenlignende undersøgelser sammenlignet dækket med udækket SEMS imidlertid kun fundet en ikke-statistisk signifikant tendens til hyppigere forekomst af disse komplikationer.

Fra disse indledende undersøgelser, der sammenlignede afdækket med dækket SEMS, antydede det, at stentens åbenhed kan være længere med dækket SEMS. Der mangler dog støttende beviser for den overlegne effektivitet af omfattet SEMS. Derudover berettiger spørgsmålet om sikkerheden af ​​dækket SEMS, såvel som den virkelige verdens effektivitet af den selvtilpasselige SEMS, yderligere undersøgelse.

I denne undersøgelse vil efterforskerne inkludere patienter med symptomer (gulsot, kolangitis) på grund af ondartet ekstrahepatisk galdetræobstruktion (pancreascancer, kolangiocarcinom, galdeblærecancer eller metastatisk lymfadenopati), som ikke er kandidater til kirurgisk helbredelse, enten fordi tumoren er inoperabel eller på grund af patientens dårlige medicinske tilstand på grund af følgesygdomme og/eller høj alder.

Patienter med ekstrahepatisk malignitet, hvor et diagnostisk arbejde stadig er i gang for at fastslå muligheden for at udføre en kurativ tilgang, vil ikke straks blive indskrevet. Patienter, der tidligere er blevet behandlet med en plastikstent, vil være berettigede, hvis plastikstenten blev placeret inden for de 4 uger før tilmelding til denne undersøgelse.

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne varigheden af ​​stentens åbenhed for en overdækket versus en udækket galde selv-ekspanderbare metalstents (SEMS) placeret for at lindre galdeobstruktion hos patienter med inoperabel ekstrahepatisk malign galdeobstruktion.

1. Primært mål: At sammenligne varigheden af ​​stentens åbenhed for en dækket versus en udækket galde-SEMS placeret for at lindre galdeobstruktion hos patienter med inoperabel ekstrahepatisk malign galdeobstruktion.

Sekundære mål:

Hos patienter med inoperabel ekstrahepatisk malign galdeobstruktion behandlet med SEMS:

1. At evaluere komplikationsrater af dækket versus udækket galde SEMS
2. At evaluere livskvaliteten før og efter intervention med dækket vs. udækket galde-SEMS
3. At evaluere overlevelsen af ​​patienter behandlet med dækket versus udækket galde-SEMS
4. At evaluere omkostningseffektiviteten af ​​dækket og udækket biliær SEMS
5. At bestemme prædiktorerne for overlevelse hos patienter hos patienter med inoperabel, ekstrahepatisk malign galdeobstruktion styret med SEMS.

1.1 Primære endepunkter

• Normalisering af bilirubinniveauet og andre kolestaseparametre
• Fravær af klinisk signifikant stentokklusion eller migration før patienters død (minimum opfølgning: 4 måneder) som defineret nedenfor Klinisk signifikant okklusion

Det vil blive defineret som en forekomst af følgende elementer:

• Udvikling af kliniske symptomer på biliær obstruktion såsom kolangitis, ledsaget af gulsot og feber, der kræver antibiotikabehandling, og kløe
• Laboratoriebevis for kolestase, herunder forhøjet konjugeret bilirubin (≥ 30 % stigning i bilirubin), alkalisk fosfatase (ALP), aspartataminotransferase (AST) og alanintransaminase (ALT) efter stentplacering
• Billeddiagnostiske fund i overensstemmelse med biliær obstruktion Initial stentsvigt: hvis normalisering af bilirubinniveau og andre kolestatiske parametre ikke forekommer umiddelbart efter SEMS-placering.

1.2 Sekundære endepunkter

• Sundhedsrelateret livskvalitet (HRQL) (evalueres månedligt)
• Komplikationer (perforation, blødning, pancreatitis, kolecystitis, cholangitis, stentmigrering [ind i duodenallumen med ≥ 1 cm], slamokklusion, stærke smerter, tumor-ind- og overvækst, infektion, blødning, stentfraktur og -klipning, stent forstyrrelse) større og mindre.
• Samlet overlevelse efter stentplacering
• Kvalitetsjusterede leveår (QALYs)
• Omkostninger til behandlingsstrategier
• Forekomst af biliær re-intervention, defineret som enhver endoskopisk, perkutan eller kirurgisk procedure for at forbedre galdedrænage efter stentplacering
• Proceduretid (stentinstallation)
• Tekniske komplikationer af de testede endoskopiske anordninger. Population: Undersøgelsespopulationen vil omfatte patienter med symptomer (gulsot, kolangitis) på grund af ondartet ekstrahepatisk galdetræobstruktion (pancreascancer, kolangiocarcinom, galdeblærecancer eller metastatisk lymfadenopati), som ikke er kandidater til kirurgisk helbredelse, enten fordi tumoren er inoperabel eller pga. af patientens dårlige medicinske tilstand på grund af følgesygdomme og/eller høj alder.

Patienter med ekstrahepatisk malignitet, hvor et diagnostisk arbejde stadig er i gang for at fastslå muligheden for at udføre en kurativ tilgang, vil ikke straks blive indskrevet. Patienter, der tidligere er blevet behandlet med en plastikstent, vil være berettigede, hvis plastikstenten blev placeret inden for de 4 uger før tilmelding til denne undersøgelse.

Materialer Fuldt dækket SEMS: Niti-S Biliary ComVi Stent; Udækket SEMS: Niti-S (D-type) stent Beregning af prøvestørrelse: Det primære slutpunkt for undersøgelsen er stentokklusion. Antallet af patienter i hver gruppe, der kræves for at påvise en statistisk signifikant forskel i SEMS-gennemsigtighed med en 80 % effekt er 70 for en 22 % forskel, 121 for en 17 % forskel og 248 for en 12 % forskel i obstruktionsraten mellem to grupper. Estimeret stikprøvestørrelse er 121 for en forskel på 17 % og 70 for en forskel på 22 %.

Med en lavere effekt (75%) skal 63 patienter pr. behandlingsgruppe registrere en forskel på 22%, 108 for en forskel på 17% og 222 for en forskel på 12%. Denne beregning er baseret på data om obstruktionsprocent rapporteret i litteraturen.

Målindskrivningen til denne undersøgelse vil være 70 patienter pr. undersøgelsesarm. Når man tager tid til okklusionsanalyse i betragtning, vil i alt 140 patienter opdage en behandlingsforskel på et tosidet signifikansniveau på 0,05 med 80 % effekt, hvis det sande hazard ratio er mindst 1,76.

Behandling af data Datalagring, -styring og -analyse vil blive centraliseret. Der vil blive opbygget en elektronisk database til at indsamle dataene. Programmet vil blive distribueret til alle deltagende centre, og dataene vil blive indtastet på tidspunktet for møderne med forsøgspersonerne, såsom på tidspunktet for endoskopi til stentplacering, opfølgende besøg eller opfølgende telefonopkald. Randomiseringstildeling (stenttype) vil blive kodet. Standarddriftsprocedurer for regelmæssig sikkerhedskopiering af data vil blive anvendt på hver facilitet og centralt.

Hver 6. måned vil cd'en (CD'en) med data fra undersøgelsesstedet blive sendt til koordineringscenteret, hvor dataadministratoren vil downloade dataene og flette dem med de tidligere indsamlede undersøgelsesdata.

Sikkerhedsforanstaltninger vil blive vedtaget før afsendelsen af ​​cd'en for at undgå enhver mulig afsløring af privatlivets fred: dataene vil blive krypteret og transformeret i tal.

Dataadministratoren vil fjerne oplysninger om typen af ​​SEMS, der blev brugt, før dataene blev sendt til statistikeren. Derfor vil dataanalyse blive udført af en statistiker, der er blindet for stenttypen.

Datablad

• Baseline og tilmeldingsbesøg (dag 0)
• Opfølgningsbesøg (1 uge, 1 måned, 3 og 6 måneder efter stentplacering)
• Specifikke undersøgelser/tests påkrævet Procedure for stentplacering (dag 0) De patienter, der accepterer at deltage, og som underskriver et patientsamtykke, vil blive tilmeldt undersøgelsen; Forud for tilmeldingen vil investigator give en grundig forklaring af undersøgelsesprocedurerne.

Kliniske data (form A):

• patientdemografi (køn, alder)
• sygehistorie relateret til diagnose og historie
• samtidig medicin og behandlinger
• endoskopisk og/eller MR- og/eller CT-scanningsundersøgelse til bekræftelse og placering af stent
• stenose (den endoskopiske undersøgelse kunne foretages umiddelbart før stentplaceringsproceduren)

• leverfunktionsprøver

  1 uge, 1 måned, 3 og 6 måneder efter anbringelsen (skema B):

• leverfunktionsprøver
• samtidig medicin og behandling
• bekræftelse af stentposition via rygliggende røntgen
• Komplikationer 1. uge, 1 måned, 3 og 6 måneder efter anbringelse (skema E): HRQL-spørgeskemaer Analyse Beskrivende statistik, herunder grafiske visninger, vil blive brugt til at opsummere alle undersøgelsesvariabler. Analyseenheden vil være patienten. For kontinuerte variable vil middelværdier, medianer, standardafvigelser, percentiler, intervaller, boksplot og histogrammer blive genereret. For kategoriske variable vil frekvenser og proportioner blive genereret. Efterforskerne vil undersøge alle variabler for at bestemme, om parametriske fordelingsantagelser (f.eks. normalitet for de kontinuerte variable) er gyldige.

Forskelle mellem kontinuerte variable vil blive bestemt ved parametriske test, eller, når det er relevant, ved ikke-parametriske test. Forskellige frekvenser af variabler på forskellige tidspunkter inden for hver gruppe (dysfagi-score, kropsvægt osv.) vil blive sammenlignet med tests for relaterede prøver.

For at imødekomme det primære formål, forskelle i varigheden af ​​stentens åbenhed, vil Kaplan-Meier-metoden blive brugt til at estimere stentens åbenhed i hver gruppe, og log-rank testen vil blive brugt til en ujusteret sammenligning mellem grupperne. Derefter vil en Cox proportional hazard-model blive konstrueret til at sammenligne tid til stentokklusion justeret for vigtige potentielle konfoundere. Stentens åbenhed vil blive beregnet i dage og vil repræsentere intervallet mellem tidspunktet for stentens indsættelse og tidspunktet for dets udskiftning eller patientens død med samtidig cholangitis.

For at imødekomme de sekundære mål, vil forholdet mellem komplikationsrater og stenttype blive undersøgt ved chi-kvadrat- eller de nøjagtige Fisher-tests. Logistisk regression vil blive brugt til at sammenligne stentkomplikationsrater justeret for vigtige potentielle konfoundere. Sundhedsrelateret livskvalitet (HRQL) vil blive evalueret ved en parret t-test for at bestemme virkningen af ​​stentplacering (dvs. sammenligne baseline HRQL og måned 3 HRQL) ved Students t-test for at sammenligne forskellene i HRQL ved baseline og 3 måneder mellem undersøgelsesgrupper. Lineære regressionsmodeller vil blive konstrueret til at vurdere HQRL, mens der justeres for andre faktorer end stenttypen. Samlede direkte omkostninger for hver undersøgelsesgruppe vil blive sammenlignet og omkostningseffektivitet modelleret.

Til alle analyser vil softwaren Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc. til Windows) blive brugt.

Uønskede hændelser defineres som enhver uønsket oplevelse, der opstår hos en forsøgsperson under et klinisk forsøg. Alle uønskede hændelser rapporteret spontant af forsøgspersonen eller observeret af investigator eller dennes personale vil blive registreret.

En alvorlig bivirkning er enhver uønsket medicinsk hændelse eller virkning, der på et hvilket som helst niveau resulterer i døden:

• er livstruende (på tidspunktet for begivenheden)
• kræver indlæggelse eller forlængelse af eksisterende i patienters indlæggelse
• resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller inhabilitet
• er en ny hændelse i forsøget, der sandsynligvis vil påvirke forsøgspersonernes sikkerhed, såsom et uventet udfald af en bivirkning, manglende effekt, større sikkerhedsfund Tilbagetrækning af individuelle forsøgspersoner. Forsøgspersoner kan til enhver tid forlade undersøgelsen af ​​en hvilken som helst grund, hvis de ønsker at gøre det uden konsekvenser. Investigator kan beslutte at trække en forsøgsperson ud af undersøgelsen af ​​presserende medicinske årsager.