Fedett versus fedetlen SEMS a rosszindulatú epevezetékek palliációjához. (SEMS)

A hasnyálmirigy-, az epehólyag- vagy az epeutak rákja a leggyakoribb oka az epefa rosszindulatú elzáródásának. Azok a betegek, akiknek nem reszekálható daganataik vannak, rossz prognózissal rendelkeznek a túlélés és az életminőség tekintetében. Ezekben az esetekben az 5 éves túlélés kevesebb, mint 2%, és a palliáció, például az epeelvezető rendszer kialakítása az egyetlen elérhető kezelés. Kétféle stent rutinszerűen használatos: műanyag stent (PS) és öntáguló fém stent (SEMS). Az első generációs SEMS-ek fedetlenek, és 16-46%-ban észlelhető visszatérő obstrukció, amelyet leggyakrabban a fémhálón keresztüli daganat benőtt okoz. A közelmúltban bevezették a fedett SEMS-t a daganatok növekedésének megakadályozására. A fedett SEMS a betegek 14%-ánál társul stent elzáródáshoz. Amint az várható is, ezeknél a betegeknél a stent elzáródásának leggyakoribb oka az iszapképződés. Fedett SEMS esetén gyakrabban fordul elő a stent migráció, valamint a cystás ductus, illetve a hasnyálmirigy csatorna elzáródása által okozott epehólyag-gyulladás és pancreatitis. A mai napig azonban egy randomizált vizsgálat és három összehasonlító tanulmány, amelyeket lefedetlen SEMS-ekkel hasonlított össze, csak statisztikailag nem szignifikáns tendenciát talált e szövődmények gyakoribb előfordulása felé.

Ezekből a kezdeti vizsgálatokból, amelyek a fedetlen és a fedett SEMS-t hasonlították össze, azt sugallták, hogy a stent átjárhatósága hosszabb lehet fedett SEMS esetén. Azonban hiányoznak az alátámasztó bizonyítékok a lefedett SEMS kiváló hatékonyságára vonatkozóan. Ezenkívül a lefedett SEMS biztonságának kérdése, valamint az önkompatibilis SEMS valós hatékonysága további vizsgálatot igényel.

Ebben a vizsgálatban a Vizsgálók olyan betegeket vonnak be, akiknél rosszindulatú extrahepatikus epeúti elzáródás (hasnyálmirigyrák, cholangiocarcinoma, epehólyagrák vagy metasztatikus lymphadenopathia) okozta tünetek (sárgaság, cholangitis) jelentkeznek, akik nem alkalmasak sebészi gyógyításra, mert a daganat nem operálható, vagy a beteg társbetegségek és/vagy előrehaladott életkor miatti rossz egészségi állapota miatt.

Azok az extrahepatikus rosszindulatú daganatos betegek, akiknél a diagnosztikai munka még folyamatban van a gyógyító kezelés lehetőségének megállapítására, nem kerül azonnal felvételre. Azok a betegek, akiket korábban műanyag stenttel kezeltek, akkor jogosultak arra, hogy a műanyag stentet a vizsgálatba való felvételt megelőző 4 héten belül helyezzék el.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy összehasonlítsa egy fedett és egy fedetlen epeúti öntáguló fémstent (SEMS) stent átjárhatóságának időtartamát, amelyet az epeúti elzáródás enyhítésére helyeztek el olyan betegeknél, akiknél nem operálható extrahepatikus rosszindulatú epeúti obstrukció van.

1. Elsődleges cél: Összehasonlítani egy fedett és egy fedetlen epeúti SEMS stent átjárhatóságának időtartamát, amelyet az epeúti elzáródás enyhítésére helyeztek el inoperábilis extrahepatikus rosszindulatú epeúti obstrukcióban szenvedő betegeknél.

Másodlagos célok:

SEMS-sel kezelt, inoperábilis extrahepatikus rosszindulatú epeúti obstrukcióban szenvedő betegeknél:

1. A fedett és a fedetlen epeúti SEMS szövődmények arányának értékelése
2. Az életminőség felmérése a beavatkozás előtt és után a fedett és a fedetlen epeúti SEMS-sel
3. A fedett és fedetlen epeúti SEMS-sel kezelt betegek túlélési arányának értékelése
4. A fedett és fedetlen epeúti SEMS költséghatékonyságának értékelése
5. A túlélés előrejelzőinek meghatározása SEMS-sel kezelt, inoperábilis extrahepatikus malignus epeúti obstrukcióban szenvedő betegeknél.

1.1 Elsődleges végpontok

• A bilirubinszint és egyéb kolesztázis paraméterek normalizálása
• Klinikailag jelentős stent elzáródás vagy migráció hiánya a betegek halála előtt (minimális követési idő: 4 hónap) az alábbiakban meghatározottak szerint Klinikailag jelentős elzáródás

A következő elemek előfordulásaként lesz meghatározva:

• Az epeúti elzáródás klinikai tüneteinek kialakulása, mint például a cholangitis, amelyet sárgaság és antibiotikus kezelést igénylő láz kísér, valamint viszketés
• A cholestasis laboratóriumi bizonyítékai, beleértve a konjugált bilirubin (≥ 30%-os bilirubin-emelkedés), az alkalikus foszfatáz (ALP), az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin transzamináz (ALT) szintjének emelkedését a stent behelyezését követően
• Az epeúti elzáródásnak megfelelő képalkotó leletek Kezdeti stent-elégtelenség: ha a bilirubinszint és más kolesztatikus paraméterek normalizálódása nem következik be közvetlenül a SEMS behelyezése után.

1.2 Másodlagos végpontok

• Egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQL) (havonta értékelve)
• Szövődmények (perforáció, vérzés, hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás, cholangitis, stent migráció [a nyombél lumenébe ≥ 1 cm-rel], iszap elzáródás, erős fájdalom, tumor be- és túlnövekedése, fertőzés, vérzés, stent törés és nyírás, stent törés zavar) nagyobb és kisebb.
• A stent elhelyezése utáni teljes túlélés
• Minőséghez igazított élettartam (QALY)
• A kezelési stratégiák költségei
• Az epeúti újbóli beavatkozás előfordulása, amelyet úgy határoznak meg, mint bármely endoszkópos, perkután vagy sebészeti beavatkozást az epeelvezetés javítására a stent behelyezése után
• Az eljárás ideje (stent behelyezése)
• A vizsgált endoszkópos készülékek technikai szövődményei. Populáció: A vizsgálati populáció olyan betegeket foglal magában, akiknél rosszindulatú extrahepatikus epeúti elzáródás (hasnyálmirigyrák, cholangiocarcinoma, epehólyagrák vagy metasztatikus limfadenopátia) okozta tüneteket (sárgaság, cholangitis) észlelték, és akik nem alkalmasak sebészi gyógyításra, akár a daganat működésképtelensége miatt, akár azért, mert a beteg társbetegségek és/vagy előrehaladott életkor miatti rossz egészségi állapota.

Azok az extrahepatikus rosszindulatú daganatos betegek, akiknél a diagnosztikai munka még folyamatban van a gyógyító kezelés lehetőségének megállapítására, nem kerül azonnal felvételre. Azok a betegek, akiket korábban műanyag stenttel kezeltek, akkor jogosultak arra, hogy a műanyag stentet a vizsgálatba való felvételt megelőző 4 héten belül helyezzék el.

Anyagok Teljesen fedett SEMS: Niti-S Biliary ComVi stent; Fedetlen SEMS: Niti-S (D típusú) stent Mintaméret számítás: A vizsgálat elsődleges végpontja a stent elzáródása. Az egyes csoportokban a SEMS átjárhatóságának statisztikailag szignifikáns különbségének kimutatásához szükséges betegek száma 80%-os teljesítménnyel: 22%-os eltérés esetén 70, 17%-os eltérés esetén 121, és 12%-os eltérés esetén 248 beteg az elzáródási arány között. két csoport. A becsült mintanagyság 17%-os eltérés esetén 121, 22%-os eltérés esetén 70.

Alacsonyabb (75%-os) teljesítmény mellett kezelési csoportonként 63 betegnek kell 22%-os, 108 betegnek 17%-os, 222 betegnek pedig 12%-os eltérést kimutatnia. Ez a számítás a szakirodalomban közölt obstrukciós százalékos adatokon alapul.

Ebben a vizsgálatban a célcsoport vizsgálati ágonként 70 beteget vonnak be. Az okklúziós elemzésig eltelt időt figyelembe véve összesen 140 beteg fog kétoldali 0,05-ös szignifikanciaszinten, 80%-os teljesítménnyel kezelési különbséget észlelni, ha a valódi kockázati arány legalább 1,76.

Adatkezelés Az adatok tárolása, kezelése és elemzése központosított lesz. Az adatok összegyűjtésére elektronikus adatbázis készül. A programot az összes részt vevő központhoz eljuttatják, és az adatokat az alanyokkal való találkozáskor, például a stent beültetése céljából végzett endoszkópia, az utóellenőrzési látogatás vagy az utólagos telefonhívás idején rögzítik. A véletlenszerű hozzárendelés (stent típusa) kódolva lesz. Az adatok rendszeres biztonsági mentésének szabványos működési eljárásait minden létesítményben és központilag alkalmazzák.

Hat havonta a vizsgálati helyszín adatait tartalmazó kompakt lemez (CD) elküldésre kerül a koordinációs központba, ahol az adatkezelő letölti az adatokat és egyesíti a korábban gyűjtött vizsgálati adatokkal.

A CD postázása előtt biztonsági intézkedéseket foganatosítunk, hogy elkerüljük a magánélet esetleges felfedését: az adatokat titkosítjuk és számokká alakítjuk.

Az adatkezelő a használt SEMS típusára vonatkozó információkat az adatok statisztikusnak történő megküldése előtt eltávolítja. Ezért az adatelemzést egy statisztikus végzi, aki nem ismeri a stent típusát.

Adatlap

• Kiindulási és beiratkozási látogatás (0. nap)
• Utóellenőrző látogatások (1 hét, 1 hónap, 3 és 6 hónappal a stent behelyezése után)
• Különleges vizsgálatok/tesztek szükségesek A sztentbehelyezési eljárás (0. nap) Azokat a betegeket, akik beleegyeznek a részvételbe, és aláírják a páciens beleegyezését, be fogják vonni a vizsgálatba; a beiratkozás előtt a vizsgáló alapos magyarázatot ad a vizsgálati eljárásokról.

Klinikai adatok (A forma):

• a betegek demográfiai adatai (nem, életkor)
• a diagnózissal és a történelemmel kapcsolatos kórtörténet
• egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és kezelések
• endoszkópos és/vagy MRI és/vagy CT-vizsgálat a stent megerősítésére és elhelyezésére
• szűkület (az endoszkópos vizsgálat közvetlenül a stent felhelyezése előtt elvégezhető)

• májfunkciós vizsgálatok

  1 hét, 1 hónap, 3 és 6 hónappal az elhelyezés után (B forma):

• májfunkciós vizsgálatok
• egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és kezelések
• a stent helyzetének megerősítése fekvő röntgenfelvétellel
• Szövődmények 1. hét, 1 hónap, 3 és 6 hónappal az elhelyezés után (E forma): HRQL kérdőívek Elemzés Leíró statisztikák, beleértve a grafikus megjelenítéseket is, az összes vizsgálati változó összegzésére szolgálnak. Az elemzés egysége a beteg lesz. Folytonos változók esetén átlagok, mediánok, szórások, percentilisek, tartományok, dobozdiagramok és hisztogramok jönnek létre. A kategorikus változókhoz gyakoriságok és arányok generálódnak. A kutatók minden változót megvizsgálnak annak meghatározására, hogy a paraméteres eloszlási feltevések (pl. a folytonos változókra vonatkozó normalitás) érvényesek.

A folytonos változók közötti különbségeket parametrikus tesztekkel, vagy adott esetben nem paraméteres tesztekkel határozzák meg. Az egyes csoportokon belül különböző időpontokban a változók eltérő gyakoriságát (dysphagia pontszám, testtömeg stb.) összehasonlítják a kapcsolódó minták tesztjeivel.

Az elsődleges cél, a stent átjárhatósága közötti különbségek kezelése érdekében a Kaplan-Meier módszert alkalmazzák a stent átjárhatóságának becslésére minden csoportban, és a log-rank tesztet használják a csoportok közötti korrigálás nélküli összehasonlításhoz. Ezután egy Cox-arányos kockázati modellt készítenek, amely összehasonlítja az időt a stent elzáródásával a fontos lehetséges zavaró tényezőkhöz igazítva. A stent átjárhatóságát napokban számítják ki, és a stent behelyezése és cseréje vagy az egyidejű cholangitisben szenvedő beteg halála közötti időtartamot jelenti.

A másodlagos célok elérése érdekében a szövődmények aránya és a stent típusa közötti összefüggéseket a khi-négyzet vagy a pontos Fisher tesztek segítségével vizsgálják. Logisztikus regressziót használnak a stentszövődmények arányának összehasonlítására, a fontos lehetséges zavaró tényezőkhöz igazítva. Az egészséggel összefüggő életminőséget (HRQL) páros t-teszttel értékelik, hogy meghatározzák a stent elhelyezésének hatását (pl. hasonlítsa össze a kiindulási HRQL-t és a 3. havi HRQL-t) Student-féle t-teszttel, hogy összehasonlítsa a HRQL kiindulási és 3 hónapos különbségeit a vizsgálati csoportok között. Lineáris regressziós modelleket készítenek a HQRL értékelésére, miközben a stent típusától eltérő tényezőkhöz igazítják. Minden egyes vizsgálati csoport teljes közvetlen költségét összehasonlítják, és a költséghatékonyságot modellezik.

Minden elemzéshez a Statistical Package for Social Sciences szoftvert (SPSS, Inc. for Windows) használjuk.

A nemkívánatos események a klinikai vizsgálat során az alanynál előforduló nemkívánatos élmények. Az alany által spontán bejelentett, illetve a vizsgáló vagy munkatársai által megfigyelt összes nemkívánatos eseményt rögzíteni kell.

Súlyos nemkívánatos esemény minden olyan nemkívánatos orvosi esemény vagy hatás, amely bármilyen szinten halálhoz vezet:

• életveszélyes (az esemény időpontjában)
• kórházi kezelést igényel vagy a betegek kórházi kezelésének meghosszabbítását
• tartós vagy jelentős rokkantságot vagy munkaképtelenséget eredményez
• a vizsgálat új eseménye, amely valószínűleg befolyásolja az alanyok biztonságát, például egy nemkívánatos reakció váratlan kimenetele, a hatásosság hiánya, a jelentős biztonsági megállapítások Az egyes alanyok visszavonása Az alanyok bármikor, bármilyen okból kiléphetnek a vizsgálatból, ha minden következmény nélkül kívánja ezt megtenni. A vizsgáló dönthet úgy, hogy egy alanyt sürgős egészségügyi okokból kivon a vizsgálatból.