Overdekte versus niet-overdekte SEMS voor palliatie van kwaadaardige galvernauwingen. (SEMS)

Kanker van de alvleesklier, galblaas of galwegen is de meest voorkomende oorzaak van kwaadaardige obstructie van de galwegen. Patiënten met inoperabele tumoren hebben een sombere prognose in termen van overleving en kwaliteit van leven. In deze gevallen is de 5-jaarsoverleving minder dan 2% en is palliatie, zoals het aanleggen van een galdrainage, de enige beschikbare behandeling. Er worden routinematig twee soorten stents gebruikt: plastic stents (PS) en zelfexpandeerbare metalen stents (SEMS). De SEMS van de eerste generatie zijn onbedekt en terugkerende obstructie, meestal veroorzaakt door tumoringroei door het metalen gaas, wordt gezien bij 16-46%. Onlangs zijn bedekte SEMS geïntroduceerd om ingroei van tumoren te voorkomen. Overdekte SEMS worden geassocieerd met stentocclusie bij 14% van de patiënten. Zoals te verwachten is, is slibvorming de meest voorkomende oorzaak van stentobstructie bij deze patiënten. Er is gesuggereerd dat stentmigratie en cholecystitis en pancreatitis veroorzaakt door obstructie van respectievelijk de ductus cysticus en de ductus pancreaticus vaker voorkomen bij bedekte SEMS. Tot op heden hebben echter één gerandomiseerde studie en drie vergelijkende onderzoeken die werden vergeleken met ongedekte SEMS, alleen een niet-statistisch significante trend gevonden in de richting van een frequenter voorkomen van deze complicaties.

Uit deze eerste onderzoeken waarin ongedekte en bedekte SEMS werden vergeleken, suggereerde het dat de doorgankelijkheid van de stent mogelijk langer is met bedekte SEMS. Ondersteunend bewijs voor de superieure werkzaamheid van gedekte SEMS ontbreekt echter. Bovendien rechtvaardigen de kwestie van de veiligheid van gedekte SEMS, evenals de werkelijke effectiviteit van de zelfconforme SEMS, nader onderzoek.

In deze studie zullen de onderzoekers patiënten opnemen met symptomen (geelzucht, cholangitis) als gevolg van kwaadaardige extrahepatische galwegobstructie (pancreaskanker, cholangiocarcinoom, galblaaskanker of gemetastaseerde lymfadenopathie) die geen kandidaat zijn voor chirurgische genezing omdat de tumor niet te opereren is of vanwege de slechte medische toestand van de patiënt als gevolg van comorbiditeit en/of hoge leeftijd.

Patiënten met een extrahepatische maligniteit bij wie nog een diagnostisch onderzoek gaande is om de mogelijkheid van een curatieve aanpak vast te stellen, worden niet onmiddellijk ingeschreven. Patiënten die eerder met een plastic stent zijn behandeld, komen in aanmerking als de plastic stent binnen 4 weken voorafgaand aan deelname aan dit onderzoek is geplaatst.

Het doel van deze studie is om de duur van de doorgankelijkheid van een stent te vergelijken van een afgedekte versus een onbedekte zelfexpandeerbare metalen stent (SEMS) die is geplaatst om galwegobstructie te verlichten bij patiënten met een inoperabele extrahepatische maligne galwegobstructie.

1. Primair doel: de duur van de doorgankelijkheid van een stent van een afgedekte versus een onbedekte biliaire SEMS vergelijken die is geplaatst om galwegobstructie te verlichten bij patiënten met een inoperabele extrahepatische maligne galwegobstructie.

Secundaire doelen:

Bij patiënten met een inoperabele extrahepatische maligne galwegobstructie die wordt behandeld met SEMS:

1. Om complicatiepercentages van gedekte versus ongedekte biliaire SEMS te evalueren
2. Om de kwaliteit van leven te evalueren voor en na interventie met gedekte vs. onbedekte biliaire SEMS
3. Om de overleving te evalueren van patiënten die werden behandeld met bedekte versus onbedekt biliaire SEMS
4. Om de kosteneffectiviteit van gedekte en ongedekte biliaire SEMS te evalueren
5. Om de voorspellers van overleving te bepalen bij patiënten bij patiënten met inoperabele extrahepatische maligne galwegobstructie beheerd met SEMS.

1.1 Primaire eindpunten

• Normalisatie van het bilirubinegehalte en andere cholestaseparameters
• Afwezigheid van klinisch significante stentocclusie of migratie voorafgaand aan overlijden van patiënten (minimale follow-up: 4 maanden) zoals hieronder gedefinieerd Klinisch significante occlusie

Het wordt gedefinieerd als een voorkomen van de volgende items:

• De ontwikkeling van klinische symptomen van galwegobstructie zoals cholangitis, gepaard gaande met geelzucht en koorts die behandeling met antibiotica vereisen, en pruritis
• Laboratoriumbewijs van cholestase, waaronder verhoging van geconjugeerd bilirubine (≥ 30% toename van bilirubine), alkalische fosfatase (ALP), aspartaataminotransferase (AST) en alaninetransaminase (ALT) na plaatsing van een stent
• Beeldvormingsbevindingen consistent met galwegobstructie Initiële stentfalen: als normalisatie van de bilirubinespiegel en andere cholestatische parameters niet onmiddellijk na plaatsing van de SEMS optreedt.

1.2 Secundaire eindpunten

• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQL) (maandelijks geëvalueerd)
• Complicaties (perforatie, bloeding, pancreatitis, cholecystitis, cholangitis, stentmigratie [in het duodenumlumen met ≥ 1 cm], slibocclusie, hevige pijn, tumorin- en overgroei, infectie, bloeding, stentfractuur en afschuiving, stentbedekking storing) groot en klein.
• Algehele overleving na plaatsing van de stent
• Voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's)
• Kosten van behandelstrategieën
• Optreden van biliaire re-interventie, gedefinieerd als elke endoscopische, percutane of chirurgische ingreep om de biliaire drainage na plaatsing van de stent te verbeteren
• Proceduretijd (stentplaatsing)
• Technische complicaties van de geteste endoscopische apparaten. Populatie: De onderzoekspopulatie omvat patiënten met symptomen (geelzucht, cholangitis) als gevolg van kwaadaardige extrahepatische galwegobstructie (alvleesklierkanker, cholangiocarcinoom, galblaaskanker of gemetastaseerde lymfadenopathie) die geen kandidaat zijn voor chirurgische genezing omdat de tumor niet te opereren is of omdat van de slechte medische toestand van de patiënt als gevolg van comorbiditeit en/of gevorderde leeftijd.

Patiënten met een extrahepatische maligniteit bij wie nog een diagnostisch onderzoek gaande is om de mogelijkheid van een curatieve aanpak vast te stellen, worden niet onmiddellijk ingeschreven. Patiënten die eerder met een plastic stent zijn behandeld, komen in aanmerking als de plastic stent binnen 4 weken voorafgaand aan deelname aan dit onderzoek is geplaatst.

Materialen Volledig bedekt SEMS: Niti-S Biliary ComVi Stent; Ongedekte SEMS: Niti-S (D-type) stent Berekening van de steekproefomvang: Het primaire eindpunt van het onderzoek is stentocclusie. Het aantal patiënten in elke groep dat nodig is om een ​​statistisch significant verschil in SEMS-doorgankelijkheid aan te tonen met een vermogen van 80% is 70 voor een verschil van 22%, 121 voor een verschil van 17% en 248 voor een verschil van 12% in het obstructiepercentage tussen de twee groepen. De geschatte steekproefomvang is 121 voor een verschil van 17% en 70 voor een verschil van 22%.

Met een lager (75%) vermogen zijn 63 patiënten per behandelingsgroep nodig om een ​​verschil van 22% te detecteren, 108 voor een verschil van 17% en 222 voor een verschil van 12%. Deze berekening is gebaseerd op gegevens over het verstoppingspercentage uit de literatuur.

De beoogde inschrijving voor deze studie zal 70 patiënten per onderzoeksarm zijn. Wanneer de analyse van de tijd tot occlusie in aanmerking wordt genomen, zullen in totaal 140 patiënten een behandelingsverschil detecteren op een tweezijdig significantieniveau van 0,05, met een vermogen van 80%, als de werkelijke hazard ratio ten minste 1,76 is.

Verwerking van gegevens Gegevensopslag, -beheer en -analyse worden gecentraliseerd. Er zal een elektronische database worden aangelegd om de gegevens te verzamelen. Het programma wordt verspreid onder alle deelnemende centra en de gegevens worden ingevoerd op het moment van de ontmoetingen met de proefpersonen, zoals op het moment van endoscopie voor het plaatsen van een stent, een vervolgbezoek of een vervolgtelefoontje. Randomisatietoewijzing (stenttype) wordt gecodeerd. Standaard werkprocedures voor het regelmatig maken van een back-up van de gegevens zullen in elke faciliteit en centraal worden toegepast.

Elke 6 maanden wordt de compact disk (CD) met de gegevens van de onderzoekslocatie naar het coördinatiecentrum gestuurd waar de databeheerder de gegevens downloadt en samenvoegt met de eerder verzamelde onderzoeksgegevens.

Voordat de cd wordt verzonden, zullen beveiligingsmaatregelen worden genomen om elke mogelijke onthulling van de privacy te voorkomen: de gegevens worden gecodeerd en omgezet in cijfers.

De gegevensbeheerder verwijdert informatie over het gebruikte type SEMS voordat de gegevens naar de statisticus worden verzonden. Daarom zal data-analyse worden uitgevoerd door een statisticus die blind is voor het type stent.

Data papier

• Basislijn en inschrijvingsbezoek (dag 0)
• Vervolgbezoeken (1 week, 1 maand, 3 en 6 maanden na plaatsing van de stent)
• Specifieke onderzoeken/testen vereist Stentplaatsingsprocedure (dag 0) De patiënten die ermee instemmen deel te nemen en die een patiënttoestemming ondertekenen, worden in het onderzoek opgenomen; voorafgaand aan de inschrijving geeft de onderzoeker een grondige uitleg van de studieprocedures.

Klinische gegevens (formulier A):

• demografische patiëntgegevens (geslacht, leeftijd)
• medische geschiedenis gerelateerd aan diagnose en geschiedenis
• gelijktijdige medicatie en behandelingen
• endoscopisch en/of MRI- en/of CT-scanonderzoek voor bevestiging en locatie van de stent
• stenose (het endoscopisch onderzoek kan vlak voor de procedure voor het plaatsen van de stent worden uitgevoerd)

• leverfunctietest

  1 week, 1 maand, 3 en 6 maanden na plaatsing (formulier B):

• leverfunctietest
• gelijktijdige medicatie en behandeling
• bevestiging van de positie van de stent via röntgenfoto's in rugligging
• Complicaties 1. week, 1 maand, 3 en 6 maanden na plaatsing (formulier E): HRQL-vragenlijsten Analyse Beschrijvende statistieken, inclusief grafische weergaven, zullen worden gebruikt om alle studievariabelen samen te vatten. De analyse-eenheid zal de patiënt zijn. Voor continue variabelen worden gemiddelden, medianen, standaarddeviaties, percentielen, bereiken, boxplots en histogrammen gegenereerd. Voor categorische variabelen worden frequenties en verhoudingen gegenereerd. De onderzoekers zullen alle variabelen onderzoeken om te bepalen of parametrische verdelingsveronderstellingen (bijv. normaliteit voor de continue variabelen) zijn geldig.

Verschillen tussen continue variabelen worden bepaald door middel van parametrische tests of, indien van toepassing, door niet-parametrische tests. Verschillende frequenties van variabelen op verschillende tijdstippen binnen elke groep (dysfagiescore, lichaamsgewicht, enz.) zullen worden vergeleken met tests voor verwante monsters.

Om het primaire doel, verschillen in doorgankelijkheidsduur van een stent, aan te pakken, zal de Kaplan-Meier-methode worden gebruikt om de doorgankelijkheid van een stent in elke groep te schatten en zal de log-rank test worden gebruikt voor een niet-gecorrigeerde vergelijking tussen groepen. Vervolgens zal een Cox-model voor proportioneel gevaar worden geconstrueerd om de tijd te vergelijken met stentocclusie gecorrigeerd voor belangrijke potentiële confounders. De doorgankelijkheid van de stent wordt berekend in dagen en vertegenwoordigt het interval tussen het moment van inbrengen van de stent en het moment van vervanging of overlijden van de patiënt met gelijktijdige cholangitis.

Om de secundaire doelen aan te pakken, zullen relaties tussen complicatiepercentages en stenttype worden onderzocht door middel van de chi-kwadraattest of de exacte Fisher-test. Logistische regressie zal worden gebruikt om stentcomplicatiepercentages te vergelijken gecorrigeerd voor belangrijke potentiële confounders. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQL) zal worden geëvalueerd door een gepaarde t-test om de impact van stentplaatsing te bepalen (d.w.z. vergelijk baseline HRQL en maand 3 HRQL) met Student's t-test om de verschillen in HRQL bij baseline en 3 maanden tussen studiegroepen te vergelijken. Lineaire regressiemodellen zullen worden geconstrueerd om HQRL te beoordelen terwijl wordt gecorrigeerd voor andere factoren dan het stenttype. De totale directe kosten voor elke onderzoeksgroep zullen worden vergeleken en de kosteneffectiviteit zal worden gemodelleerd.

Voor alle analyses wordt gebruik gemaakt van de Statistical Package for Social Sciences software (SPSS, Inc. for Windows).

Bijwerkingen worden gedefinieerd als elke ongewenste ervaring die een proefpersoon overkomt tijdens een klinische proef. Alle bijwerkingen die spontaan door de proefpersoon zijn gemeld of door de onderzoeker of zijn medewerkers zijn waargenomen, worden geregistreerd.

Een ernstig ongewenst voorval is elk ongewenst medisch voorval of effect dat op welk niveau dan ook de dood tot gevolg heeft:

• levensbedreigend is (op het moment van de gebeurtenis)
• ziekenhuisopname of verlenging van bestaande ziekenhuisopname van patiënten vereist
• resulteert in aanhoudende of aanzienlijke invaliditeit of arbeidsongeschiktheid
• is een nieuwe gebeurtenis in het onderzoek die waarschijnlijk van invloed is op de veiligheid van de proefpersonen, zoals een onverwacht resultaat van een bijwerking, gebrek aan werkzaamheid, belangrijke veiligheidsbevinding Terugtrekking van individuele proefpersonen Proefpersonen kunnen het onderzoek op elk moment en om welke reden dan ook verlaten als ze dit zonder enige consequenties willen doen. De onderzoeker kan om dringende medische redenen besluiten een proefpersoon terug te trekken uit het onderzoek.