"THINK Trial: Léčba bolesti hlavy intranazálním ketaminem: Randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící účinnost intranazálního ketaminu versus standardní terapie při zvládání primárních syndromů bolesti hlavy na pohotovosti" (THINK)

Toto je randomizovaná, jednoduše zaslepená, placebem kontrolovaná studie k vyhodnocení účinnosti subdisociativní dávky ketaminu oproti standardní léčbě léčby akutní bolesti hlavy u pacientů přicházejících na pohotovost s bolestí hlavy jako hlavní vyhovující. Standardní péče bude zahrnovat 25 mg difenhydraminu (DIP) IV, 10 mg metoklopramidu (MET) IV, +/- 15-30 mg ketorolaku a +/- 10 mg dexamethasonu (DEX) IV podle uvážení ošetřujícího poskytovatele. Tato studie byla schválena institucionálním kontrolním výborem Brooke Army Medical Center (BAMC) a klinickými testy.gov registrace čeká na vyřízení.

Pro zařazení bude zvážen vzorek pacientů ve věku 18 až 65 let s hlavní stížností na bolest hlavy. Potenciálními subjekty jsou ti, kteří přicházejí na SAMMC ED s hlavní stížností na bolest hlavy. Budou provedeny pokusy zapojit předměty dříve do jejich kurzu ED (EDC). To zmírní přerušení EDC subjektu, možná vystoupení z kontrolní skupiny a nedostatek zájmu subjektu o studii. Třídicí sestra bude informovat PI nebo AI o každém pacientovi, který přichází na ED s hlavní stížností na bolest hlavy. Pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení, bude poskytnuta brožura informující o studii. Pokud jsou ochotni se zúčastnit, pak člen výzkumného týmu získá písemný souhlas.

Screening pacienta, zápis, souhlas pacienta a sběr dat bude provádět PI nebo AI. Každá AI absolvuje školení týkající se podrobností studie, kritérií pro zařazení/vyloučení, atomizace, intranazálního podání a farmakokinetiky ketaminu, které bude provádět PI.

Jakmile pacient dostane souhlas, člen týmu obdrží balíček studie a pacientovi bude přiděleno identifikační číslo studie. Studijní balíček bude obsahovat požadované formuláře, průzkumy, formuláře dokumentace hůlky. Pracovníci studie poté zapíší na standardní objednávkový list pacienta „SDDK Protocol, Patent #__, __kg“

Všechny ženy v plodném věku, které neprodělaly hysterektomii nebo podvázání vejcovodů, podstoupí těhotenský test. Jedná se o standardní test prováděný na ED a považovaný za součást rutinní praxe. Těhotenský test u žen je jedním z testů, které vyžadují všechny pacientky, které podstupují toto prověřování, mezi jinými laboratořemi, které se na tuto studii nevztahují.

Základní skóre bolesti bude stanoveno pomocí 100mm vizuální analogové stupnice, která je pacientovi popsána jako „žádná bolest“ je 0 a „nejhorší bolest, kterou si lze představit“ je 100. Pacient bude považován za způsobilého pro zařazení, pokud bude hlášeno výchozí skóre VAS 50 nebo vyšší. Zkoušející poté zaznamená tělesnou hmotnost pacienta a základní vitální funkce. Další zaznamenané demografické údaje budou zahrnovat věk, pohlaví, komorbidní zdravotní stavy a klasifikaci bolesti hlavy.

Jakmile se určí, že subjekt splňuje kritéria pro zařazení/exkluzivitu a souhlasí s účastí ve studii a má podepsaný formulář souhlasu, bude pacient randomizován pomocí randomizace s permutovaným blokem do léčebné skupiny ketaminu nebo standardní péče. U každého pacienta bude zaveden intravenózní katétr a u každého pacienta se podle uvážení poskytovatele zavede 1000 ml normální IV vak s fyziologickým roztokem.62 Jakmile je medikace v některém léčebném rameni získána a je připravena k podání PI nebo AI, zaznamená čas nula.

V rameni standardní péče bude podáváno 10 mg MET, 25 mg DIP a +/- 15-30 mg KET a +/- 10 mg dexamethasonu IV push. 10 mg MET bude přidáno do 1000 ml normálního fyziologického vaku a podáváno jako bolus, dokud není 1000 ml normální fyziologický vak prázdný. Kromě toho bude rameni standardní péče podáván stejný objem atomizovaného intranazálního normálního fyziologického roztoku jako vypočtená dávka 0,75 mg/kg ketaminu.

Ketaminové rameno bude podáváno intranazálně SDDK pomocí atomizéru na základě předchozích studií týkajících se intranazálního podávání ketaminu u ED v počáteční dávce 0,75 mg/kg.2 Ošetřující sestra připraví SDDK pomocí tabulky dávkování založené na hmotnosti, která se nachází v každém balíčku studie. Ošetřující sestra předá stříkačku se SDDK AI/PI k ověření a podání. Každému pacientovi bude také podán bolus 0,5 ml, 0,5-1 ml a 2,5 ml normálního fyziologického roztoku místo DIP, +/- KET a +/- DEX, a to maximálně ve třech bolusech. Další bolus 2 ml normálního fyziologického roztoku bude přidán do 1000 ml vaku s normálním fyziologickým roztokem místo MET a 1000 ml vak s normálním fyziologickým roztokem bude podáván jako bolus, dokud nebude vak prázdný. Přibližně 30 minut po počátečním podání ketaminu budou účastníci studie dotázáni, zda by chtěli další dávku léku na bolest hlavy. Pokud subjekt studie požaduje další medikaci, pacient může dostat jednu opakovanou dávku 0,25 mg/kg intranazálního ketaminu. Tato doba byla empiricky zvolena jako rozumný časový rámec pro klinické přehodnocení analgetického účinku.

60 minut po podání všech léků bude účast subjektu ve studii ukončena a bude obnovena běžná péče o ED. V tomto okamžiku bude každý subjekt dotázán, zda by chtěl další léky na léčbu bolesti hlavy. Pokud by chtěli další medikaci, může být podle uvážení poskytovatele ED, který pacienta vede, podána záchranná analgezie. Také v kterémkoli bodě ošetřujícího poskytovatele cítí analgezii nedostatečnou, ať už na základě verbalizace pacienta nebo hodnocení poskytovatele, mohou být podle uvážení ošetřujícího poskytovatele poskytnuty záchranné léky.

Vyšetřovatelé studie zaznamenají skóre bolesti paže, vitální funkce a nežádoucí účinky po 10, 30, 60 a 90 minutách. Bude také zdokumentována celková doba hospitalizace. Zaznamenané nežádoucí účinky budou založeny na stupnici hodnocení vedlejších účinků pro disociativní anestetika (SERDA) a budou zahrnovat únavu, závratě, nevolnost, bolest hlavy, pocity neskutečnosti, změny sluchu, změnu nálady, celkové nepohodlí a halucinace. Ačkoli je SERDA často hlášena na pětibodové škále, pacienti budou hodnoceni podle nežádoucích účinků odpovědí „ano“ nebo „ne“. Nežádoucí účinek bude považován za závažný, pokud měl za následek klinické příznaky, které nebylo možné zmírnit klinickým zásahem nebo tinkturou času.

V době propuštění se zaznamená konečné skóre bolesti pomocí 10bodového numerického hodnocení (NRS), kde 0 znamená „žádná bolest“ a 10 znamená „nejhorší možná bolest“. Pacienti budou také dotázáni, zda věřili, že dostali studovaný lék nebo standardní péči. Konečné skóre spokojenosti při setkání s ED bude zaznamenáno pomocí 10bodového numerického hodnocení (NRS), kde 0 znamená „velmi nespokojen“ a 1-0 znamená „velmi spokojen“. Následná kontrola bude probíhat telefonicky pomocí skriptovaného telefonního rozhovoru (součástí tohoto balíčku) 48–72 hodin po propuštění. Všechny subjekty budou prostřednictvím řízeného rozhovoru dotázány na případné nepříznivé účinky pomocí prvků SERDA a na to, zda pacient nadále pociťuje bolest hlavy a trvání předchozí úlevy od bolesti hlavy. Opět bude bolest hodnocena pomocí 10bodového NRS. Další informace budou shromažďovány prostřednictvím následné komunikace, včetně mimo jiné změn v lécích, nových diagnóz, neplánovaných návštěv nebo přijetí.

Subjekt bude požádán o kontaktní informace, včetně telefonních čísel a e-mailových adres, aby mohl pokračovat. Telefonický kontakt bude primární způsob kontaktu. Pokud se po dvou pokusech o zavolání PI nepodaří navázat kontakt s pacientem, bude zaslán skriptovaný e-mail s žádostí, aby subjekt kontaktoval zaměstnance protokolu a dokončil průzkum. Pokud nebude možné pacienty kontaktovat nebo pokud se ztratí v následné lékařské dokumentaci, budou požádáni o další kontaktní telefonní čísla, pokud jsou k dispozici. Pokud jsou všechny ostatní metody vyčerpány bez výsledku, bude systém záležitostí veteránů prohledán. Protokolový tým se pokusí pacienta kontaktovat po dobu 5 dnů od data propuštění z nemocnice. Pokud pacient nebyl v tomto časovém rámci kontaktován, bude se předpokládat, že subjekty nebudou sledovány.

Primárním výsledkem bude změna úrovně bolesti zdokumentovaná VAS od zahájení studie do propuštění. Sekundární výsledky budou zahrnovat účinnost léčby (doba do úlevy od bolesti), změnu skóre bolesti od propuštění po sledování a profil nežádoucích účinků pomocí dotazníku SERDSA. Veškerý výzkum bude dokončen, až budou na ED k dispozici PI nebo AI pro zařazení a souhlas pacientů.