"Essai THINK : Traitement des maux de tête avec de la kétamine intranasale : un essai contrôlé randomisé évaluant l'efficacité de la kétamine intranasale par rapport au traitement standard dans la prise en charge des syndromes de céphalées primaires au service des urgences" (THINK)

Il s'agit d'un essai randomisé, en simple aveugle et contrôlé par placebo visant à évaluer l'efficacité de la kétamine à dose sous-dissociative par rapport à la thérapie de soins standard pour la prise en charge des céphalées aiguës chez les patients se présentant aux urgences avec des céphalées comme principale observance. Les soins standard comprendront 25 mg de diphenhydramine (DIP) IV, 10 mg de métoclopramide (MET) IV, +/- 15-30 mg de kétorolac et +/- 10 mg de dexaméthasone (DEX) IV à la discrétion du prestataire traitant. Cette étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel du Brooke Army Medical Center (BAMC) et clinicaltrials.gov l'enregistrement est en cours.

Un échantillon de convenance de patients de 18 à 65 ans avec une plainte principale de maux de tête sera considéré pour l'inscription. Les sujets potentiels sont ceux qui se présentent au SAMMC ED avec une plainte principale de maux de tête. Des tentatives pour engager les sujets plus tôt dans leur cours ED (EDC) seront faites. Cela atténuera les interruptions dans l'EDC du sujet, les retraits possibles du groupe témoin et le manque d'intérêt du sujet pour l'étude. L'infirmière de triage informera l'IP ou l'AI de tout patient se présentant à l'urgence avec une plainte principale de maux de tête. Les patients répondant aux critères d'inclusion recevront une brochure les informant sur l'étude. S'ils acceptent de participer, un membre de l'équipe de recherche obtiendra un consentement écrit.

Le dépistage des patients, l'inscription, le consentement des patients et la collecte de données seront effectués par le PI ou l'IA. Chaque IA suivra une formation concernant les détails de l'étude, les critères d'inclusion/exclusion, l'atomisation, l'administration intranasale et la pharmacocinétique de la kétamine qui sera menée par le PI.

Une fois qu'un patient a obtenu son consentement, le membre de l'équipe recevra un dossier d'étude et le patient se verra attribuer un numéro d'identification d'étude. Le paquet d'étude contiendra les formulaires requis, les enquêtes, les formulaires de documentation Wand. Le personnel de l'étude écrira ensuite sur la feuille de commande standard du patient "Protocole SDDK, Brevet #__, __kg"

Toutes les femmes en âge de procréer qui n'ont pas subi d'hystérectomie ou de ligature des trompes recevront un test de grossesse. Il s'agit d'un test standard effectué au service des urgences et considéré comme faisant partie de la pratique courante. Un test de grossesse chez les femmes est un test requis par tous les patients subissant cette autorisation parmi d'autres laboratoires non applicables à cette étude.

Le score de base de la douleur sera déterminé à l'aide d'une échelle visuelle analogique de 100 mm, décrite au patient comme « aucune douleur » étant de 0 et « la pire douleur imaginable » étant de 100. Un patient sera considéré comme éligible à l'inscription si un score EVA de base de 50 ou plus est signalé. Un enquêteur de l'étude enregistrera ensuite le poids corporel du patient et les signes vitaux de base. Les données démographiques supplémentaires enregistrées comprendront l'âge, le sexe, les conditions médicales comorbides et la classification des maux de tête.

Une fois que le sujet est déterminé à répondre aux critères d'inclusion / exclusifs et a accepté de participer à l'étude et a un formulaire de consentement signé, le patient sera randomisé via une randomisation en blocs permutés dans le groupe de traitement à la kétamine ou aux soins standard. Un cathéter intraveineux sera initié chez chaque sujet et une poche de solution saline normale de 1000 ml sera initiée sur chaque patient à la discrétion du fournisseur.62 Une fois que le médicament de l'un ou l'autre bras de traitement a été obtenu et est prêt à être administré, l'IP ou l'IA documentera le temps zéro.

Le bras de soins standard recevra 10 mg de MET, 25 mg de DIP et +/- 15-30 mg de KET et +/- 10 mg de dexaméthasone IV push. 10 mg de MET seront ajoutés à la poche de solution saline normale de 1 000 mL et perfusés sous forme de bolus jusqu'à ce que la poche de solution saline normale de 1 000 mL soit vide. De plus, le bras de soins standard recevra le même volume de solution saline normale intranasale atomisée que la dose calculée de 0,75 mg/kg de kétamine.

Le bras kétamine recevra une administration intranasale de SDDK via un atomiseur sur la base d'études antérieures concernant l'administration intranasale de kétamine au service des urgences à une dose initiale de 0,75 mg/kg.2 L'infirmière traitante préparera le SDDK en utilisant le tableau de dosage basé sur le poids trouvé dans chaque paquet d'étude. L'infirmier traitant remettra la seringue avec le SDDK à l'IA/PI pour vérification et administration. Chaque patient recevra également des bolus salins normaux de 0,5 ml, 0,5-1 ml et 2,5 ml à la place du DIP, +/- KET et +/- DEX pour un maximum de trois bolus. Un bolus de solution saline normale supplémentaire de 2 ml sera ajouté à la poche de solution saline normale de 1 000 mL à la place du MET et la poche de solution saline normale de 1 000 mL sera perfusée sous forme de bolus jusqu'à ce que la poche soit vide. Environ 30 minutes après l'administration initiale de kétamine, on demandera aux sujets de l'étude s'ils souhaitent une dose supplémentaire de médicament pour leur mal de tête. Si le sujet de l'étude demande des médicaments supplémentaires, le patient peut recevoir une seule dose répétée de 0,25 mg/kg de kétamine intranasale. Ce temps a été choisi empiriquement comme délai raisonnable pour la réévaluation clinique de l'effet analgésique.

60 minutes après l'administration de tous les médicaments, la participation du sujet à l'étude sera terminée et les soins de routine à l'urgence reprendront. À ce moment-là, on demandera à chaque sujet s'il souhaite des médicaments supplémentaires pour le traitement de son mal de tête. S'ils souhaitent des médicaments supplémentaires, une analgésie de secours peut être administrée à la discrétion du fournisseur de services d'urgence qui gère le patient. De plus, à tout moment où le prestataire traitant estime que l'analgésie est inadéquate, soit par la verbalisation du patient, soit par l'évaluation du prestataire, des médicaments de secours peuvent être fournis à la discrétion du prestataire traitant.

Les investigateurs de l'étude enregistreront les scores de douleur au bras du traitement, les signes vitaux et les effets indésirables à 10, 30, 60 et 90 minutes. La durée totale du cours à l'hôpital sera également documentée. Les effets indésirables enregistrés seront basés sur l'échelle d'évaluation des effets secondaires des anesthésiques dissociatifs (SERDA) et comprendront la fatigue, les étourdissements, les nausées, les maux de tête, les sensations d'irréalité, les changements d'audition, les changements d'humeur, l'inconfort général et les hallucinations. Bien que le SERDA soit fréquemment rapporté sur une échelle de cinq points, les patients seront notés sur les effets indésirables en répondant « oui » ou « non ». Un effet indésirable sera considéré comme grave s'il a entraîné des symptômes cliniques qui n'ont pu être atténués par une intervention clinique ou au fil du temps.

Au moment de la sortie, un score final de douleur sera enregistré en utilisant le score d'évaluation numérique (NRS) de 10 points avec 0 signifiant «pas de douleur» et 10 signifiant «la pire douleur possible». On demandera également aux patients s'ils pensaient avoir reçu le médicament à l'étude ou les soins standard. Un score final de satisfaction de la rencontre avec l'urgence sera enregistré à l'aide d'un score d'évaluation numérique (NRS) de 10 points, 0 signifiant « très insatisfait » et 1-0 signifiant « très satisfait ». Le suivi aura lieu par téléphone à l'aide de la conversation téléphonique scénarisée (incluse dans ce forfait) dans les 48 à 72 heures suivant la sortie. Tous les sujets seront interrogés via un entretien scénarisé pour tout effet indésirable à l'aide des éléments SERDA et si le patient continue à percevoir la douleur des maux de tête et la durée du soulagement des maux de tête antérieur. Encore une fois, la douleur sera évaluée à l'aide du NRS à 10 points. Des informations supplémentaires seront collectées via une communication de suivi, y compris, mais sans s'y limiter, les changements de médicaments, les nouveaux diagnostics, les visites ou les admissions imprévues.

Le sujet sera invité à fournir des informations de contact, y compris des numéros de téléphone et des adresses e-mail pour le suivi. Le contact téléphonique sera le principal moyen de contact. Si, après deux tentatives d'appel téléphonique, l'IP ne réussit pas à établir le contact avec le patient, un e-mail scénarisé sera envoyé demandant au sujet de contacter le personnel du protocole pour répondre à l'enquête. Si les patients ne peuvent pas être contactés ou sont perdus lors du suivi, les dossiers médicaux seront interrogés pour obtenir des numéros de téléphone de contact supplémentaires, le cas échéant. Le système des anciens combattants sera recherché si toutes les autres méthodes sont épuisées sans résultat. L'équipe du protocole tentera de contacter le patient pendant 5 jours après sa date de sortie de l'hôpital. Si le patient n'a pas été contacté dans ce laps de temps, les sujets seront considérés comme perdus de vue.

Le critère de jugement principal sera le changement du niveau de douleur tel que documenté par l'EVA du début de l'étude à la sortie. Les critères de jugement secondaires incluront l'efficacité du traitement (délai avant le soulagement de la douleur), le changement du score de douleur entre la sortie et le suivi et le profil des effets secondaires à l'aide du questionnaire SERDSA. Toutes les recherches seront terminées lorsque l'IP ou l'IA seront disponibles à l'urgence pour inscrire et consentir les patients.