"Ensayo THINK: tratamiento de la cefalea con ketamina intranasal: un ensayo controlado aleatorio que evalúa la eficacia de la ketamina intranasal frente a la terapia estándar en el tratamiento de los síndromes de cefalea primaria en el servicio de urgencias" (THINK)

Este es un ensayo aleatorizado, simple ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia de la dosis subdisociativa de ketamina versus la terapia de atención estándar para el manejo del dolor de cabeza agudo en pacientes que se presentan en el departamento de emergencias con dolor de cabeza como principal cumplimiento. La atención estándar incluirá 25 mg de difenhidramina (DIP) IV, 10 mg de metoclopramida (MET) IV, +/- 15-30 mg de ketorolaco y +/- 10 mg de dexametasona (DEX) IV, a discreción del proveedor tratante. Este estudio ha sido aprobado por la junta de revisión institucional del Brooke Army Medical Center (BAMC) yclinicaltrials.gov el registro está pendiente.

Se considerará para la inscripción una muestra de conveniencia de pacientes de 18 a 65 años de edad con una queja principal de dolor de cabeza. Los sujetos potenciales son aquellos que se presentan al SAMMC ED con una queja principal de dolor de cabeza. Se harán intentos de involucrar a los sujetos anteriormente en su curso ED (EDC). Esto mitigará las interrupciones en el EDC del sujeto, los posibles retiros del grupo de control y la falta de interés del sujeto en el estudio. La enfermera de triaje informará al PI o AI de cualquier paciente que se presente en el ED con una queja principal de dolor de cabeza. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión recibirán un folleto informativo sobre el estudio. Si están dispuestos a participar, un miembro del equipo de investigación obtendrá el consentimiento por escrito.

La selección de pacientes, la inscripción, los consentimientos de los pacientes y la recopilación de datos serán realizados por el PI o AI. Cada AI completará la capacitación con respecto a los detalles del estudio, los criterios de inclusión/exclusión, la atomización, la administración intranasal y la farmacocinética de la ketamina que llevará a cabo el IP.

Una vez que el paciente haya dado su consentimiento, el miembro del equipo obtendrá un paquete de estudio y se le asignará al paciente un número de identificación del estudio. El paquete de estudio contendrá los formularios requeridos, encuestas, formularios de documentación de Wand. El personal del estudio luego escribirá en la hoja de pedido estándar del paciente "Protocolo SDDK, Patente #__, __kg"

Todas las mujeres en edad fértil que no hayan tenido una histerectomía o ligadura de trompas recibirán una prueba de embarazo. Esta es una prueba estándar que se realiza en el servicio de urgencias y se considera parte de la práctica habitual. Una prueba de embarazo en mujeres es una prueba requerida por todos los pacientes que se someten a esta autorización entre otros laboratorios no aplicables a este estudio.

La puntuación inicial del dolor se determinará utilizando una escala analógica visual de 100 mm, descrita para el paciente como "sin dolor" siendo 0 y "el peor dolor imaginable" siendo 100. Se determinará que un paciente es elegible para la inscripción si se informa una puntuación VAS inicial de 50 o más. Luego, un investigador del estudio registrará el peso corporal del paciente y los signos vitales iniciales. Los datos demográficos adicionales registrados incluirán la edad, el género, las condiciones médicas comórbidas y la clasificación del dolor de cabeza.

Una vez que se determina que el sujeto cumple con los criterios de inclusión/exclusión y ha aceptado participar en el estudio y tiene un formulario de consentimiento firmado, el paciente será aleatorizado mediante aleatorización de bloques permutados en el grupo de tratamiento con ketamina o atención estándar. Se iniciará un catéter intravenoso en cada sujeto y se iniciará una bolsa IV de solución salina normal de 1000 ml en cada paciente según el criterio del proveedor.62 Una vez que se haya obtenido el medicamento de cualquiera de los brazos de tratamiento y esté listo para administrar, el PI o AI documentará el tiempo cero.

El grupo de atención estándar recibirá 10 mg de MET, 25 mg de DIP y +/- 15-30 mg de KET y +/- 10 mg de dexametasona IV en bolo. Se agregarán 10 mg de MET a la bolsa de solución salina normal de 1000 ml y se infundirán como un bolo hasta que la bolsa de solución salina normal de 1000 ml esté vacía. Además, al grupo de atención estándar se le administrará el mismo volumen de solución salina normal intranasal atomizada que la dosis calculada de 0,75 mg/kg de ketamina.

El brazo de ketamina se administrará SDDK intranasal a través de un atomizador según estudios previos sobre la administración de ketamina intranasal en el servicio de urgencias a una dosis inicial de 0,75 mg/kg.2 El enfermero tratante preparará el SDDK usando la tabla de dosificación basada en el peso que se encuentra en cada paquete del estudio. La enfermera tratante entregará la jeringa con el SDDK al AI/PI para su verificación y administración. A cada paciente también se le administrarán bolos de solución salina normal de 0,5 ml, 0,5-1 ml y 2,5 ml en lugar de DIP, +/- KET y +/- DEX para un máximo de tres bolos. Se agregará un bolo adicional de solución salina normal de 2 ml a la bolsa de solución salina normal de 1000 ml en lugar del MET y la bolsa de solución salina normal de 1000 ml se infundirá como un bolo hasta que la bolsa esté vacía. Aproximadamente 30 minutos después de la administración inicial de ketamina, se les preguntará a los sujetos del estudio si desean una dosis adicional de medicamento para el dolor de cabeza. Si el sujeto del estudio solicita medicación adicional, el paciente puede recibir una única dosis repetida de ketamina intranasal de 0,25 mg/kg. Este tiempo fue elegido empíricamente como un marco de tiempo razonable para la reevaluación clínica del efecto analgésico.

60 minutos después de que se administren todos los medicamentos, se concluirá la participación del sujeto en el estudio y se reanudará la atención de rutina en el servicio de urgencias. En este momento se le preguntará a cada sujeto si desea medicación adicional para el tratamiento de su dolor de cabeza. Si desean medicación adicional, se puede administrar analgesia de rescate a discreción del proveedor de servicios de urgencias que atiende al paciente. Además, en cualquier momento en que el proveedor tratante considere que la analgesia es inadecuada, ya sea por verbalización del paciente o por evaluación del proveedor, se pueden proporcionar medicamentos de rescate a discreción del proveedor tratante.

Los investigadores del estudio registrarán las puntuaciones de dolor en el brazo del tratamiento, los signos vitales y los efectos adversos a los 10, 30, 60 y 90 minutos. También se documentará el tiempo total del curso hospitalario. Los efectos adversos registrados se basarán en la Escala de calificación de efectos secundarios para anestésicos disociativos (SERDA) e incluirán fatiga, mareos, náuseas, dolor de cabeza, sentimientos de irrealidad, cambios en la audición, cambios de humor, malestar general y alucinaciones. Aunque SERDA se informa con frecuencia en una escala de cinco puntos, los pacientes serán calificados según los efectos adversos respondiendo "sí" o "no". Un efecto adverso se considerará grave si dio lugar a síntomas clínicos que no pudieron ser abatidos con la intervención clínica o la tintura del tiempo.

En el momento del alta, se registrará una puntuación de dolor final utilizando la puntuación de calificación numérica (NRS) de 10 puntos, donde 0 significa "sin dolor" y 10 significa "el peor dolor posible". También se les preguntará a los pacientes si creían que recibieron el fármaco del estudio o la atención estándar. Se registrará una puntuación final de satisfacción del encuentro con el servicio de urgencias utilizando una puntuación de calificación numérica (NRS) de 10 puntos, donde 0 significa "Muy insatisfecho" y 1-0 significa "Muy satisfecho". El seguimiento se realizará por teléfono utilizando la conversación telefónica programada (incluida en este paquete) entre 48 y 72 horas después del alta. Todos los sujetos serán consultados a través de una entrevista con guión sobre cualquier efecto adverso utilizando los elementos SERDA y si el paciente continúa percibiendo el dolor de cabeza y la duración del alivio del dolor de cabeza anterior. Una vez más, el dolor se evaluará utilizando el NRS de 10 puntos. Se recopilará información adicional a través de comunicaciones de seguimiento que incluyen, entre otros, cambios en los medicamentos, nuevos diagnósticos, visitas o admisiones no planificadas.

Se le pedirá al sujeto información de contacto, incluidos números de teléfono y direcciones de correo electrónico para el seguimiento. El contacto telefónico será el principal método de contacto. Si, después de dos intentos de llamadas telefónicas, el PI no logra establecer contacto con el paciente, se enviará un correo electrónico con guión solicitando que el sujeto se comunique con el personal de protocolo para completar la encuesta. Si no se puede contactar a los pacientes o si se pierden los registros médicos de seguimiento, se solicitarán números de teléfono de contacto adicionales, si están disponibles. Se buscará en el sistema de Asuntos de Veteranos si todos los demás métodos se agotan sin resultado. El equipo de protocolo intentará ponerse en contacto con el paciente durante 5 días después de la fecha de alta del hospital. Si el paciente no ha sido contactado en este período de tiempo, se asumirá que los sujetos se perderán durante el seguimiento.

El resultado primario será el cambio en el nivel de dolor documentado por la EVA desde el inicio del estudio hasta el alta. Los resultados secundarios incluirán la eficiencia del tratamiento (tiempo hasta el alivio del dolor), el cambio en la puntuación del dolor desde el alta hasta el seguimiento y el perfil de efectos secundarios mediante el cuestionario SERDSA. Toda la investigación se completará cuando el PI o el AI estén disponibles en el ED para inscribir y dar consentimiento a los pacientes.