"Test THINK: trattamento della cefalea con ketamina intranasale: uno studio controllato randomizzato che valuta l'efficacia della ketamina intranasale rispetto alla terapia standard nella gestione delle sindromi da cefalea primaria nel pronto soccorso" (THINK)

Questo è uno studio randomizzato, in singolo cieco, controllato con placebo per valutare l'efficacia della dose sub-dissociativa di ketamina rispetto alla terapia di cura standard per la gestione della cefalea acuta nei pazienti che si presentano al pronto soccorso con cefalea come capo conforme. La cura standard includerà 25 mg di difenidramina (DIP) IV, 10 mg di metoclopramide (MET) IV, +/- 15-30 mg di ketorolac e +/- 10 mg di desametasone (DEX) IV a discrezione del fornitore del trattamento. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del Brooke Army Medical Center (BAMC) e da Clinicaltrials.gov la registrazione è in attesa.

Verrà preso in considerazione per l'arruolamento un campione di convenienza di pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con un disturbo principale di mal di testa. I potenziali soggetti sono quelli che si presentano all'ED della SAMMC con una lamentela principale di mal di testa. Verranno effettuati tentativi di coinvolgere i soggetti in precedenza nel loro corso ED (EDC). Ciò mitigherà le interruzioni nell'EDC del soggetto, i possibili ritiri dal gruppo di controllo e la mancanza di interesse del soggetto per lo studio. L'infermiere del triage informerà il PI o l'IA di qualsiasi paziente che si presenti al pronto soccorso con una lamentela principale di mal di testa. Ai pazienti che soddisfano i criteri di inclusione verrà fornito un opuscolo che li informerà sullo studio. Se sono disposti a partecipare, un membro del gruppo di ricerca otterrà il consenso scritto.

Lo screening dei pazienti, l'arruolamento, i consensi dei pazienti e la raccolta dei dati saranno eseguiti dal PI o dall'IA. Ogni IA completerà la formazione riguardante i dettagli dello studio, i criteri di inclusione/esclusione, l'atomizzazione, la somministrazione intranasale e la farmacocinetica della ketamina che sarà condotta dal PI.

Una volta che un paziente ha acconsentito, il membro del team otterrà un pacchetto di studio e al paziente verrà assegnato un numero di identificazione dello studio. Il pacchetto di studio conterrà i moduli richiesti, i sondaggi, i moduli di documentazione Wand. Il personale dello studio scriverà quindi sul foglio d'ordine standard del paziente "Protocollo SDDK, Brevetto #__, __kg"

Tutte le donne in età fertile che non hanno subito un'isterectomia o una legatura delle tube riceveranno un test di gravidanza. Questo è un test standard eseguito in PS e considerato parte della pratica di routine. Un test di gravidanza nelle femmine è un test richiesto da tutti i pazienti sottoposti a questa autorizzazione tra gli altri laboratori non applicabili a questo studio.

Il punteggio del dolore basale sarà determinato utilizzando una scala analogica visiva di 100 mm, descritta al paziente come "nessun dolore" essendo 0 e "il peggior dolore immaginabile" essendo 100. Un paziente sarà considerato idoneo per l'arruolamento se viene riportato un punteggio VAS al basale di 50 o superiore. Un ricercatore dello studio registrerà quindi il peso corporeo del paziente e i segni vitali di base. Ulteriori dati demografici registrati includeranno età, sesso, condizioni mediche concomitanti e classificazione del mal di testa.

Una volta che il soggetto è determinato a soddisfare i criteri di inclusione/esclusività e ha accettato di partecipare allo studio e ha un modulo di consenso firmato, il paziente verrà randomizzato tramite randomizzazione a blocchi permutati nel gruppo ketamina o trattamento standard. Verrà avviato un catetere endovenoso in ciascun soggetto e verrà avviata una sacca IV di soluzione salina normale da 1000 ml su ciascun paziente a discrezione del fornitore.62 Una volta che il farmaco di uno dei bracci di trattamento è stato ottenuto ed è pronto per la somministrazione, il PI o l'IA documenteranno il tempo zero.

Al braccio di cura standard verranno somministrati 10 mg di MET, 25 mg di DIP e +/- 15-30 mg di KET e +/- 10 mg di desametasone IV push. 10 mg di MET verranno aggiunti alla normale sacca di soluzione fisiologica da 1000 ml e infusi in bolo fino a quando la normale sacca di soluzione fisiologica da 1000 ml sarà vuota. Inoltre, al braccio di cura standard verrà somministrato lo stesso volume di soluzione salina intranasale nebulizzata della dose calcolata di 0,75 mg/kg di ketamina.

Il braccio ketamina verrà somministrato SDDK intranasale tramite atomizzatore sulla base di studi precedenti riguardanti la somministrazione intranasale di ketamina nell'ED a una dose iniziale di 0,75 mg/kg.2 L'infermiere curante preparerà l'SDDK utilizzando la tabella di dosaggio basata sul peso trovata in ogni pacchetto di studio. L'infermiere curante consegnerà la siringa con l'SDDK all'AI/PI per la verifica e la somministrazione. Ad ogni paziente verranno inoltre somministrati boli di soluzione salina normale da 0,5 ml, 0,5-1 ml e 2,5 ml al posto di DIP, +/- KET e +/- DEX per un massimo di tre boli. Un ulteriore bolo di soluzione salina normale da 2 ml verrà aggiunto alla sacca di soluzione salina normale da 1000 ml al posto del MET e la sacca di soluzione salina normale da 1000 ml verrà infusa come bolo finché la sacca non sarà vuota. Circa 30 minuti dopo la somministrazione iniziale di ketamina, ai soggetti dello studio verrà chiesto se desiderano una dose aggiuntiva di farmaci per il loro mal di testa. Se il soggetto dello studio richiede farmaci aggiuntivi, il paziente può ricevere una singola dose ripetuta di 0,25 mg/kg di ketamina intranasale. Questa volta è stato scelto empiricamente come lasso di tempo ragionevole per la rivalutazione clinica dell'affetto analgesico.

60 minuti dopo la somministrazione di tutti i farmaci, la partecipazione del soggetto allo studio sarà conclusa e verranno riprese le cure di routine in PS. In questo momento a ciascun soggetto verrà chiesto se desidera ulteriori farmaci per il trattamento del mal di testa. Se desiderano ulteriori farmaci, l'analgesia di salvataggio può essere somministrata a discrezione del fornitore di pronto soccorso che gestisce il paziente. Inoltre, in qualsiasi momento l'operatore curante ritenga che l'analgesia sia inadeguata sia per la verbalizzazione del paziente che per la valutazione dell'operatore, possono essere forniti farmaci di emergenza a discrezione dell'operatore curante.

Gli investigatori dello studio registreranno i punteggi del dolore al braccio di trattamento, i segni vitali e gli effetti avversi a 10, 30, 60 e 90 minuti. Verrà documentato anche il tempo totale del corso ospedaliero. Gli effetti avversi registrati si baseranno sulla scala di valutazione degli effetti collaterali per gli anestetici dissociativi (SERDA) e includeranno affaticamento, vertigini, nausea, mal di testa, sentimenti di irrealtà, cambiamenti nell'udito, cambiamento dell'umore, disagio generale e allucinazioni. Sebbene SERDA sia spesso riportato su una scala a cinque punti, i pazienti saranno classificati in base agli effetti avversi rispondendo "sì" o "no". Un effetto avverso sarà considerato grave se ha provocato sintomi clinici che non potevano essere ridotti con l'intervento clinico o la tintura del tempo.

Al momento della dimissione, verrà registrato un punteggio finale del dolore utilizzando il punteggio di valutazione numerica a 10 punti (NRS) con 0 che significa "nessun dolore" e 10 che significa "il peggior dolore possibile". Ai pazienti verrà anche chiesto se ritenevano di aver ricevuto il farmaco oggetto dello studio o le cure standard. Un punteggio finale di soddisfazione dell'incontro ED verrà registrato utilizzando un punteggio di valutazione numerica di 10 punti (NRS) con 0 che significa "Molto insoddisfatto" e 1-0 che significa "Molto soddisfatto". Il follow-up avverrà via telefono utilizzando la conversazione telefonica programmata (inclusa in questo pacchetto) a 48-72 ore dopo la dimissione. Tutti i soggetti verranno interrogati tramite un'intervista con script per eventuali effetti avversi utilizzando gli elementi SERDA e se il paziente continua a percepire il dolore al mal di testa e la durata del precedente sollievo dal mal di testa. Anche in questo caso, il dolore sarà valutato utilizzando l'NRS a 10 punti. Ulteriori informazioni saranno raccolte tramite comunicazione di follow-up, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, cambiamenti nei farmaci, nuove diagnosi, visite o ricoveri non programmati.

Al soggetto verranno chieste informazioni di contatto, inclusi numeri di telefono e indirizzi e-mail per il follow-up. Il contatto telefonico sarà il principale metodo di contatto. Se, dopo due tentativi di telefonata, il PI non riesce a stabilire il contatto con il paziente, viene inviata un'e-mail con script che richiede al soggetto di contattare il personale del protocollo per completare il sondaggio. Se i pazienti non sono in grado di essere contattati o sono persi per il follow-up, le cartelle cliniche verranno interrogate per ulteriori numeri di telefono di contatto, se disponibili. Il sistema Veteran's Affairs verrà perquisito se tutti gli altri metodi vengono esauriti senza risultato. Il team del protocollo tenterà di contattare il paziente per 5 giorni dopo la data di dimissione dall'ospedale. Se il paziente non è stato contattato entro questo lasso di tempo, i soggetti si presumeranno persi al follow-up.

L'esito primario sarà il cambiamento nel livello di dolore come documentato dal VAS dall'inizio dello studio alla dimissione. Gli esiti secondari includeranno l'efficienza del trattamento (tempo per alleviare il dolore), il cambiamento del punteggio del dolore dalla dimissione al follow-up e il profilo degli effetti collaterali utilizzando il questionario SERDSA. Tutte le ricerche saranno completate quando il PI o l'IA saranno disponibili nell'ED per arruolare e dare il consenso ai pazienti.