Mikrocirkulace a anestezie v cévní chirurgii

Ischemické/reperfuzní (I/R) poranění je častým problémem u pacientů podstupujících aortální svorku kvůli cévní chirurgii a může vést k systémovému zánětu a orgánové dysfunkci. Zvýšená produkce prozánětlivých molekul a oxidační stres vyvolaný I/R jsou zodpovědné za mikrovaskulární změny podobné těm, které jsou pozorovány během sepse, což vede k hypoxii tkáně. Anestetika mohou ovlivnit mikrocirkulaci. Propofol způsobuje vazodilataci stimulující produkci NO a snižuje mikrovaskulární hustotu. Konečná arteriolární vazodilatace by mohla zahrnovat větší dodávku kyslíku a lepší perfuzi, ale masivní vazodilatace závislá na dávce by mohla vést ke zkratu krevního toku se sníženou dostupností kyslíku. Těkavá anestetika také způsobují na dávce závislou vazodilataci a desfluran na rozdíl od isofluranu a alothanu udržuje průtok krve myokardem, játry, střevem a svalem. Tato prospektivní observační studie si klade za cíl zhodnotit účinky intravenózní a vyvážené anestezie na mikrocirkulaci sublingválního a periferního svalstva u pacientů podstupujících elektivní otevřenou opravu aneuryzmatu břišní aorty. Tato studie byla schválena místní etickou komisí vyšetřovatele Azienda Ospedaliera Universitaria "Ospedali Riuniti" z Ancony v Itálii. Od všech pacientů byl získán písemný informovaný souhlas. Pacienti byli způsobilí, pokud byli naplánováni na elektivní infrarenální otevřenou operaci břišní aorty s nebo bez protetického aortoaortálního nebo aorto-bisiliakálního bypassu v celkové anestezii. Pacienti dostávali vyváženou (desfluran + remifentanil) nebo celkovou intravenózní (TIVA, propofol + remifentanil, s cílově řízenou infuzí) anestezii podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře, výsledkem byly dvě studijní skupiny. Spektrální entropie byla použita při monitorování hloubky anestezie. U všech pacientů byla aplikována cílená hemodynamická léčba. Hemodynamika byla hodnocena monitorem Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) podle běžné klinické praxe. Arteriální a centrální žilní krevní plyny byly měřeny podle běžné klinické praxe. Všechna měření byla shromážděna před indukcí anestezie (základní hodnota) a na konci operace. Změny v sublingválním mikrovaskulárním průtoku a denzitě byly hodnoceny pomocí dopadajícího osvětlení v tmavém poli (Cytocam, Braedius, Amsterdam, NL). Po jemném odstranění slin a jiných sekretů gázou byla sonda přiložena do sublingvální oblasti, přičemž se zabránilo nadměrnému tlaku. Tři sekvence po 10 sekundách byly zaznamenány ve 3 různých oblastech sliznice. Následně byly klipy analyzovány offline softwarem AVA (Automated Vascular Analysis v3.0). Pro malé cévy byly vypočteny následující parametry: index mikrovaskulárního průtoku, celková hustota cév, hustota perfundovaných cév, procento perfundovaných cév, index heterogenity toku. Blízká infračervená spektroskopie (InSpectra, Hutchinson Technology, MN, USA) byla aplikována na thenar eminence s testem vaskulární okluze (VOT) k posouzení změn v okysličení periferní svalové tkáně a mikrocirkulační reaktivitě. Na eminenci thenaru byla aplikována sonda a po 3 minutách stabilizace byla zaznamenána saturace tkáně O2 (StO2) a index tkáňového hemoglobinu (THI). Poté byl arteriální přítok zastaven nafouknutím manžety sfygmomanometru na 50 mmHg nad systolický arteriální tlak; manžeta byla udržována nafouknutá, dokud StO2 neklesl na 40 % a nakonec byla uvolněna. Modifikace StO2 byly průběžně zaznamenávány během reperfuzní fáze až do stabilizace. Byly extrapolovány následující parametry: StO2 downslope, StO2 upslope, oblast hyperémie. Statistika: normalita rozdělení bude hodnocena pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu. Data budou vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka nebo medián [1.-3. kvartil], podle potřeby. Dvoucestná ANOVA se Sidackovým vícenásobným srovnávacím testem nebo Wilcoxonův a Mann-Whitney U test byly použity k porovnání proměnných mezi dvěma časovými body ve stejné skupině a mezi dvěma skupinami v časově shodných bodech, jak je vhodné. Hodnota p <0,05 byla použita k označení statistické významnosti.