Mikrozirkulation und Anästhesie in der Gefäßchirurgie

Eine Verletzung durch Ischämie/Reperfusion (I/R) ist ein häufiges Problem bei Patienten, die sich einer Aortenklemmung für Gefäßoperationen unterziehen, und kann zu systemischen Entzündungen und Organfunktionsstörungen führen. Eine erhöhte Produktion entzündungsfördernder Moleküle und oxidativer Stress, der durch I/R induziert wird, sind für mikrovaskuläre Veränderungen verantwortlich, die denen ähneln, die während einer Sepsis beobachtet werden, was zu Gewebehypoxie führt. Anästhetika können die Mikrozirkulation beeinträchtigen. Propofol bewirkt eine Vasodilatation, die die NO-Produktion stimuliert und die mikrovaskuläre Dichte verringert. Eine abschließende arterioläre Vasodilatation könnte eine größere Sauerstoffzufuhr und bessere Durchblutung beinhalten, aber eine massive dosisabhängige Vasodilatation könnte zu einem Shunt des Blutflusses mit reduzierter Sauerstoffverfügbarkeit führen. Flüchtige Anästhetika verursachen ebenfalls eine dosisabhängige Vasodilatation, und Desfluran hält im Gegensatz zu Isofluran und Alothan die Durchblutung von Myokard, Leber, Darm und Muskeln aufrecht. Diese prospektive Beobachtungsstudie zielt darauf ab, die Auswirkungen einer intravenösen und balancierten Anästhesie auf die sublinguale und periphere Muskelmikrozirkulation bei Patienten zu bewerten, die sich einer elektiven Operation eines offenen abdominalen Aortenaneurysmas unterziehen. Diese Studie wurde von der lokalen Ethikkommission des Prüfers der Azienda Ospedaliera Universitaria „Ospedali Riuniti“ in Ancona, Italien, genehmigt. Von allen Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Patienten waren teilnahmeberechtigt, wenn sie für eine elektive infrarenale offene Bauchaortenoperation mit oder ohne prothetischem aorto-aortalen oder aorto-bisiliakalen Bypass unter Vollnarkose geplant waren. Die Patienten erhielten je nach Entscheidung des behandelnden Arztes eine balancierte (Desfluran + Remifentanil) oder vollständig intravenöse (TIVA, Propofol + Remifentanil, mit zielgerichteter Infusion) Anästhesie, was zu zwei Studiengruppen führte. Die spektrale Entropie wurde zur Überwachung der Narkosetiefe verwendet. Bei allen Patienten wurde ein zielgerichtetes hämodynamisches Management angewendet. Die Hämodynamik wurde mit dem Monitor Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) gemäß der routinemäßigen klinischen Praxis bewertet. Arterielle und zentralvenöse Blutgase wurden gemäß klinischer Routinepraxis gemessen. Alle Messungen wurden vor der Narkoseeinleitung (Basislinie) und am Ende der Operation gesammelt. Änderungen des sublingualen mikrovaskulären Flusses und der Dichte wurden mit einfallender Dunkelfeld-Bildgebung (Cytocam, Braedius, Amsterdam, NL) bewertet. Nach vorsichtigem Entfernen von Speichel und anderen Sekreten mit einer Gaze wurde die Sonde unter Vermeidung von übermäßigem Druck im sublingualen Bereich angebracht. Drei Sequenzen von jeweils 10 Sekunden wurden in 3 verschiedenen Schleimhautbereichen aufgenommen. Anschließend wurden die Clips offline durch die AVA-Software (Automated Vascular Analysis v3.0) analysiert. Für kleine Gefäße wurden folgende Parameter berechnet: mikrovaskulärer Flussindex, Gesamtgefäßdichte, perfundierte Gefäßdichte, Anteil perfundierter Gefäße, Flussheterogenitätsindex. Nahinfrarotspektroskopie (InSpectra, Hutchinson Technology, MN, USA) wurde auf den Thenar mit einem Gefäßverschlusstest (VOT) angewendet, um Variationen in der Sauerstoffversorgung des peripheren Muskelgewebes und der mikrozirkulatorischen Reaktivität zu beurteilen. Am Daumenballen wurde eine Sonde angebracht und nach einer 3-minütigen Stabilisierungsphase wurden die Gewebe-O2-Sättigung (StO2) und der Gewebe-Hämoglobinindex (THI) aufgezeichnet. Dann wurde der arterielle Zufluss durch Aufblasen einer Blutdruckmanschette auf 50 mmHg über dem systolischen arteriellen Druck angehalten; die Manschette wurde aufgeblasen gehalten, bis StO2 auf 40 % abgefallen war, und wurde schließlich freigegeben. StO2-Modifikationen wurden während der Reperfusionsphase bis zur Stabilisierung kontinuierlich aufgezeichnet. Die folgenden Parameter wurden extrapoliert: StO2-Gefälle, StO2-Gefälle, Bereich der Hyperämie. Statistik: Die Normalverteilung wird mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test bewertet. Die Daten werden je nach Bedarf als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median [1.-3. Quartil] ausgedrückt. Zweiweg-ANOVA mit Sidacks multiplem Vergleichstest oder Wilcoxon- und Mann-Whitney-U-Test wurden verwendet, um Variablen zwischen den zwei Zeitpunkten in derselben Gruppe und zwischen zwei Gruppen zu zeitabgestimmten Zeitpunkten zu vergleichen, wie angemessen. Ein p-Wert < 0,05 wurde verwendet, um statistische Signifikanz anzuzeigen.