Microcircolo e Anestesia in Chirurgia Vascolare

La lesione da ischemia/riperfusione (I/R) è un problema comune nei pazienti sottoposti a clampaggio aortico per chirurgia vascolare e può portare a infiammazione sistemica e disfunzione d'organo. L'aumento della produzione di molecole pro-infiammatorie e lo stress ossidativo indotto da I/R sono responsabili di alterazioni microvascolari simili a quelle osservate durante la sepsi, che provocano ipossia tissutale. Gli anestetici possono influenzare la microcircolazione. Il propofol provoca vasodilatazione stimolando la produzione di NO e diminuisce la densità microvascolare. Una vasodilatazione arteriolare finale potrebbe comportare un maggiore apporto di ossigeno e una migliore perfusione, ma una massiccia vasodilatazione dose-dipendente potrebbe portare a uno shunt del flusso sanguigno con ridotta disponibilità di ossigeno. Anche gli anestetici volatili causano vasodilatazione dose-dipendente e il desflurano, a differenza dell'isoflurano e dell'alotano, mantiene il flusso sanguigno miocardico, epatico, intestinale e muscolare. Questo studio osservazionale prospettico mira a valutare gli effetti dell'anestesia endovenosa e bilanciata sulla microcircolazione muscolare sublinguale e periferica in pazienti sottoposti a riparazione elettiva di aneurisma dell'aorta addominale aperta. Questo studio è stato approvato dal comitato etico locale del ricercatore dell'Azienda Ospedaliera Universitaria "Ospedali Riuniti" di Ancona, Italia. Un consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti. I pazienti erano eleggibili se erano stati programmati per la riparazione elettiva dell'aorta addominale infrarenale con o senza bypass aorto-aortico o aorto-bisiliaco protesico in anestesia generale. I pazienti hanno ricevuto anestesia bilanciata (desflurano + remifentanil) o totale endovenosa (TIVA, propofol + remifentanil, con infusione target-controllata) secondo la decisione del medico curante, risultando in due gruppi di studio. L'entropia spettrale è stata utilizzata per monitorare la profondità dell'anestesia. In tutti i pazienti è stata applicata una gestione emodinamica finalizzata. L'emodinamica è stata valutata con il monitor Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) secondo la pratica clinica di routine. I gas del sangue arterioso e venoso centrale sono stati misurati secondo la pratica clinica di routine. Tutte le misurazioni sono state raccolte prima dell'induzione dell'anestesia (basale) e alla fine dell'intervento chirurgico. I cambiamenti nel flusso e nella densità microvascolari sublinguali sono stati valutati con l'imaging dell'illuminazione del campo oscuro incidente (Cytocam, Braedius, Amsterdam, NL). Dopo una delicata rimozione della saliva e di altre secrezioni con una garza, la sonda è stata applicata alla regione sublinguale, evitando una pressione eccessiva. Sono state registrate tre sequenze di 10 secondi ciascuna in 3 diverse aree della mucosa. Successivamente, le clip sono state analizzate offline dal software AVA (Automated Vascular Analysis v3.0). Per i piccoli vasi sono stati calcolati i seguenti parametri: indice di flusso microvascolare, densità totale dei vasi, densità dei vasi perfusi, percentuale di vasi perfusi, indice di eterogeneità del flusso. La spettroscopia nel vicino infrarosso (InSpectra, Hutchinson Technology, MN, USA) è stata applicata sull'eminenza tenar con un test di occlusione vascolare (VOT) per valutare le variazioni nell'ossigenazione del tessuto muscolare periferico e nella reattività microcircolatoria. Una sonda è stata applicata sull'eminenza tenare e, dopo un periodo di stabilizzazione di 3 minuti, sono stati registrati la saturazione tissutale di O2 (StO2) e l'indice di emoglobina tissutale (THI). Quindi l'afflusso arterioso è stato arrestato gonfiando un bracciale dello sfigmomanometro a 50 mmHg sopra la pressione arteriosa sistolica; il bracciale è stato mantenuto gonfiato fino a quando StO2 è sceso al 40% e infine è stato rilasciato. Le modifiche di StO2 sono state registrate continuamente durante la fase di riperfusione fino alla stabilizzazione. Sono stati estrapolati i seguenti parametri: StO2 downslope, StO2 upslope, area di iperemia. Statistiche: la normalità della distribuzione sarà valutata con il test di Kolmogorov-Smirnov. I dati saranno espressi come media ± deviazione standard o mediana [1°-3° quartile], a seconda dei casi. L'ANOVA a due vie con il test di confronto multiplo di Sidack o il test U di Wilcoxon e Mann-Whitney sono stati utilizzati per confrontare le variabili tra i due punti temporali nello stesso gruppo e tra due gruppi nei punti corrispondenti nel tempo, a seconda dei casi. Un valore p <0,05 è stato utilizzato per indicare la significatività statistica.