Microcirculation et anesthésie en chirurgie vasculaire

Les lésions d'ischémie/reperfusion (I/R) sont un problème courant chez les patients subissant un clampage aortique pour une chirurgie vasculaire et peuvent entraîner une inflammation systémique et un dysfonctionnement des organes. L'augmentation de la production de molécules pro-inflammatoires et le stress oxydatif induit par l'I/R sont responsables d'altérations microvasculaires similaires à celles observées lors d'un sepsis, qui se traduisent par une hypoxie tissulaire. Les anesthésiques peuvent affecter la microcirculation. Le propofol provoque une vasodilatation stimulant la production de NO et diminue la densité microvasculaire. Une vasodilatation artériolaire finale pourrait impliquer un plus grand apport d'oxygène et une meilleure perfusion, mais une vasodilatation dose-dépendante massive pourrait conduire à un shunt du flux sanguin avec une disponibilité réduite en oxygène. Les anesthésiques volatils provoquent également une vasodilatation dose-dépendante et le desflurane, contrairement à l'isoflurane et à l'alothane, maintient le flux sanguin myocardique, hépatique, intestinal et musculaire. Cette étude observationnelle prospective vise à évaluer les effets de l'anesthésie intraveineuse et équilibrée sur la microcirculation musculaire sublinguale et périphérique chez les patients subissant une réparation ouverte élective d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique local de l'investigateur de l'Azienda Ospedaliera Universitaria "Ospedali Riuniti" d'Ancône, en Italie. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients. Les patients étaient éligibles s'ils étaient programmés pour une réparation ouverte de l'aorte abdominale sous-rénale avec ou sans pontage prothétique aorto-aortique ou aorto-bisiliaque sous anesthésie générale. Les patients ont reçu une anesthésie équilibrée (desflurane + rémifentanil) ou intraveineuse totale (TIVA, propofol + rémifentanil, avec perfusion à cible contrôlée) selon la décision du médecin traitant, résultant en deux groupes d'étude. L'entropie spectrale a été utilisée pour surveiller la profondeur de l'anesthésie. Une prise en charge hémodynamique ciblée a été appliquée chez tous les patients. L'hémodynamique a été évaluée avec le moniteur Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) conformément à la pratique clinique de routine. Les gaz du sang artériel et veineux central ont été mesurés conformément à la pratique clinique de routine. Toutes les mesures ont été recueillies avant l'induction de l'anesthésie (ligne de base) et à la fin de la chirurgie. Les changements dans le flux microvasculaire sublingual et la densité ont été évalués avec une imagerie d'illumination incidente sur fond noir (Cytocam, Braedius, Amsterdam, NL). Après une élimination douce de la salive et des autres sécrétions avec une gaze, la sonde a été appliquée sur la région sublinguale, en évitant une pression excessive. Trois séquences de 10 secondes chacune ont été enregistrées dans 3 zones muqueuses différentes. Par la suite, les clips ont été analysés hors ligne par le logiciel AVA (Automated Vascular Analysis v3.0). Les paramètres suivants ont été calculés pour les petits vaisseaux : indice de débit microvasculaire, densité totale des vaisseaux, densité des vaisseaux perfusés, pourcentage de vaisseaux perfusés, indice d'hétérogénéité des flux. La spectroscopie proche infrarouge (InSpectra, Hutchinson Technology, MN, USA) a été appliquée sur l'éminence thénar avec un test d'occlusion vasculaire (VOT) pour évaluer les variations de l'oxygénation du tissu musculaire périphérique et de la réactivité microcirculatoire. Une sonde a été appliquée sur l'éminence thénar et, après une période de stabilisation de 3 minutes, la saturation tissulaire en O2 (StO2) et l'indice d'hémoglobine tissulaire (THI) ont été enregistrés. Ensuite, l'afflux artériel a été arrêté en gonflant un brassard de sphygmomanomètre à 50 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique ; le brassard a été maintenu gonflé jusqu'à ce que la StO2 diminue à 40 % et soit finalement relâché. Les modifications de StO2 ont été enregistrées en continu pendant la phase de reperfusion jusqu'à la stabilisation. Les paramètres suivants ont été extrapolés : StO2 downslope, StO2 upslope, zone d'hyperémie. Statistiques : la normalité de la distribution sera évaluée avec le test de Kolmogorov-Smirnov. Les données seront exprimées en moyenne ± écart type ou médiane [1er-3e quartile], selon le cas. Une ANOVA bidirectionnelle avec le test de comparaisons multiples de Sidack ou le test U de Wilcoxon et Mann-Whitney ont été utilisés pour comparer les variables entre les deux points dans le temps dans le même groupe et entre deux groupes à des points appariés dans le temps, le cas échéant. Une valeur p <0,05 a été utilisée pour indiquer la signification statistique.