Hiatální výslech v rukávové gastrektomii

Epidemie obezity nadále přetrvává, protože téměř jedna třetina dospělé populace ve Spojených státech je údajně obézní1. Bariatrická chirurgie zůstává nejúčinnější metodou k dosažení dlouhodobého úbytku hmotnosti u obézních jedinců. Pozoruhodný úspěch chirurgického zákroku na snížení hmotnosti při zmírňování obezity a souvisejících komorbidních stavů byl zmírněn profily vedlejších účinků specifických pro daný postup. Gastroezofageální refluxní choroba (GERD), stav, který se rozvíjí, když reflux žaludečního obsahu způsobuje nepříjemné pálení žáhy nebo příznaky regurgitace častěji než dvakrát týdně, je známou komplikací bariatrické chirurgie a zůstává mezi bariatrickými chirurgy kontroverzním tématem.2 Prevalence GERD v běžné západní populaci je mezi 10 a 20 % 3 , zatímco výskyt refluxu u obézní populace je uváděn až 61 %. 4

Bezpečnost a udržování přirozené anatomie střeva pomocí rukávové gastrektomie (SG) nedávno učinily z této operace nejoblíbenější operaci pro snížení hmotnosti v Americe 5. Operace, která byla původně popisována jako první stupeň biliopankreatické diverze – duodenální switch, spočívá v odstranění přibližně 60 % nativního žaludku. Konkrétně je odstraněno baňaté větší zakřivení a část antra a zanechá se dlouhý tenký zásobník ve tvaru banánu s kapacitou mezi 100 a 150 ml. 6 Tento nový žaludek nabízí vynikající úbytek hmotnosti a také minimální anatomické přeuspořádání ve srovnání s tradičním bypassem žaludku.

Ačkoli někteří autoři uvádějí zlepšení symptomů GERD po SG, mnoho studií prokázalo zvýšení symptomů GERD9-14. Obzvláště znepokojivý je rozvoj de-novo symptomů GERD po operaci, který se v poslední době uvádí až u 36 % pacientů při objektivním měření.15 U některých jsou příznaky GERD i přes léky natolik závažné, že jsou nutné korektivní operace. Potřeba další reoperační operace s sebou nese riziko další perioperační morbidity z gastrointestinálních netěsností nebo krvácení a také další pracovní volno a rehabilitace.

Pro vysvětlení vývoje GERD po SG byly navrženy různé mechanismy. Někteří autoři předpokládají, že nový tvar žaludku, zvýšený nitrožaludeční tlak, pokles klidového tlaku dolního jícnového svěrače nebo rozvoj hiátové kýly mohou vést k novému nebo zhoršení GERD. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel doporučuje důrazně kontrolovat a opravovat okultní hiátovou kýlu, aby se snížil výskyt pooperačních GERD.17 Toto volání po „agresivní inspekci“ vedlo mnoho chirurgů k otevření frenoezofageálního vazu a v jistém smyslu k vytvoření malého defektu kýly, který je pak těsněji sešit. Někteří se domnívají, že agresivní vyšetřování hiátu může vést k narušení integrity Helvetiových vláken v jícnové junkci, a tím přispět k výskytu nového nebo zhoršujícího se pooperačního GERD. Přesto jiní navrhují, že hlavním mechanismem redukce GERD je úbytek hmotnosti a nikoli znovuvytvoření vnějšího antirefluxního ventilu.

Zda by člověk měl agresivně vyslýchat a následně opravit pauzu během SG, zůstává kontroverzní. Pokud je nám známo, neexistují žádné randomizované studie, které by prokázaly nadřazenost obou přístupů. Cílem je porovnat četnost GERD (de-novo nebo zhoršení) u pacientů podstupujících SG mezi jednou skupinou podstupující hiátovou interogaci a opravu a druhou skupinou, která hiátovou interogaci vůbec neprovádí. Jsou randomizováni pacienti, kteří mají buď malou hiátovou kýlu (