Interrogatorio iatale nella sleeve gastrectomia

L'epidemia di obesità continua ad esistere poiché quasi un terzo della popolazione adulta negli Stati Uniti risulta essere obeso1. La chirurgia bariatrica rimane il metodo più efficace per raggiungere la perdita di peso a lungo termine tra gli individui obesi. Il notevole successo della chirurgia per la perdita di peso nel migliorare l'obesità e le relative condizioni di comorbilità è stato mitigato dai profili degli effetti collaterali specifici della procedura. La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), una condizione che si sviluppa quando il reflusso del contenuto dello stomaco causa bruciore di stomaco fastidioso o sintomi di rigurgito superiori a due volte alla settimana, è una nota complicanza della chirurgia bariatrica e rimane un argomento controverso tra i chirurghi bariatrici.2 La prevalenza di GERD nella popolazione occidentale generale è compresa tra il 10 e il 20% 3, mentre l'incidenza del reflusso tra la popolazione obesa è stata segnalata fino al 61%. 4

La sicurezza e il mantenimento dell'anatomia intestinale nativa mediante la gastrectomia a manica (SG) ha recentemente reso questo intervento chirurgico l'operazione più popolare per la perdita di peso in America 5. L'operazione, originariamente descritta come la prima fase di una diversione biliopancreatica - switch duodenale, consiste nell'asportazione di circa il 60% dello stomaco nativo. Nello specifico, viene rimossa la maggiore curvatura bulbosa e una porzione dell'antro, lasciando dietro di sé un serbatoio lungo e sottile a forma di banana con una capacità compresa tra 100 e 150 ml. 6 Questo nuovo stomaco offre un'eccellente perdita di peso e anche un minimo riarrangiamento anatomico rispetto al tradizionale bypass gastrico.

Sebbene alcuni autori abbiano riportato un miglioramento dei sintomi di GERD dopo SG, molti studi hanno dimostrato un aumento dei sintomi di GERD9-14. Particolarmente preoccupante è lo sviluppo di sintomi di GERD de-novo dopo l'intervento chirurgico, che è stato recentemente segnalato fino al 36% dei pazienti se misurato oggettivamente.15 In alcuni, i sintomi della MRGE sono abbastanza gravi, nonostante i farmaci, da richiedere interventi correttivi. La necessità di ulteriori interventi chirurgici re-operatori porta con sé il rischio di ulteriore morbilità perioperatoria da perdite gastrointestinali o sanguinamento, nonché ulteriori assenze dal lavoro e riabilitazione.

Sono stati proposti vari meccanismi per spiegare lo sviluppo di GERD dopo SG. Alcuni autori postulano che la nuova forma dello stomaco, l'aumento della pressione intragastrica, la diminuzione della pressione a riposo dello sfintere esofageo inferiore o lo sviluppo di un'ernia iatale possano portare a MRGE nuovo o in peggioramento. L'International Sleeve Gastrectomy Expert Panel raccomanda di ispezionare in modo aggressivo e riparare un'ernia iatale occulta per ridurre l'incidenza di GERD postoperatoria.17 Questa richiesta di "ispezione aggressiva" ha portato molti chirurghi ad aprire il legamento frenoesofageo e, in un certo senso, a creare un piccolo difetto di ernia che viene poi suturato in modo più stretto. Alcuni ritengono che l'interrogatorio aggressivo dello iato possa portare alla rottura dell'integrità delle fibre fionda di Helvetius alla giunzione esofagogastrica, contribuendo così all'incidenza di MRGE post-operatorio nuovo o in peggioramento. Altri ancora propongono che il principale meccanismo di riduzione della MRGE sia la perdita di peso e non la ricreazione della valvola antireflusso estrinseca.

Se si debba interrogare in modo aggressivo e successivamente riparare la pausa durante un SG rimane controverso. A nostra conoscenza, non ci sono studi randomizzati per dimostrare la superiorità di entrambi gli approcci. L'obiettivo è confrontare i tassi di GERD (de-novo o peggioramento) nei pazienti sottoposti a SG tra un gruppo che ha ricevuto l'interrogatorio iatale e la riparazione e l'altro che non ha avuto affatto l'interrogatorio iatale. I pazienti sono randomizzati che hanno una piccola ernia iatale (