Przesłuchanie rozworu przełykowego w rękawowej resekcji żołądka

Epidemia otyłości nadal istnieje, ponieważ prawie jedna trzecia dorosłej populacji w Stanach Zjednoczonych jest otyła1. Chirurgia bariatryczna pozostaje najskuteczniejszą metodą osiągnięcia długoterminowej utraty wagi wśród osób otyłych. Niezwykły sukces chirurgii odchudzającej w łagodzeniu otyłości i związanych z nią chorób współistniejących został złagodzony przez profile działań niepożądanych specyficznych dla procedury. Choroba refluksowa przełyku (GERD), choroba, która rozwija się, gdy refluks treści żołądkowej powoduje uciążliwe objawy zgagi lub zarzucania pokarmu częściej niż dwa razy w tygodniu, jest znanym powikłaniem chirurgii bariatrycznej i pozostaje tematem kontrowersyjnym wśród chirurgów bariatrycznych.2 Częstość występowania GERD w ogólnej populacji zachodniej wynosi od 10 do 20% 3, podczas gdy częstość występowania refluksu w populacji osób otyłych szacuje się na aż 61%. 4

Bezpieczeństwo i utrzymanie natywnej anatomii jelit przez rękawową resekcję żołądka (SG) sprawiły, że ostatnio ta operacja stała się najpopularniejszą operacją odchudzającą w Ameryce 5. Operacja, która pierwotnie opisywana była jako pierwszy etap dywersji żółciowo-trzustkowej - przestawienie dwunastnicy, polega na usunięciu około 60% natywnego żołądka. W szczególności usuwa się bulwiastą krzywiznę większą i część antrum, pozostawiając długi, cienki zbiornik w kształcie banana o pojemności od 100 do 150 ml. 6 Ten nowy żołądek zapewnia doskonałą utratę wagi, a także minimalną zmianę anatomiczną w porównaniu z tradycyjnym bypassem żołądka.

Chociaż niektórzy autorzy donosili o poprawie objawów GERD po SG, wiele badań wykazało nasilenie objawów GERD9-14. Szczególnie niepokojący jest rozwój objawów refluksu żołądkowo-przełykowego de novo po zabiegu chirurgicznym, który według ostatnich doniesień występuje nawet u 36% pacjentów w obiektywnych pomiarach.15 U niektórych objawy GERD są na tyle poważne, że mimo przyjmowania leków konieczne są działania naprawcze. Konieczność dalszej operacji reoperacyjnej niesie ze sobą ryzyko dodatkowych powikłań okołooperacyjnych z powodu nieszczelności lub krwawienia z przewodu pokarmowego, a także dłuższego czasu wolnego od pracy i rehabilitacji.

Zaproponowano różne mechanizmy wyjaśniające rozwój GERD po SG. Niektórzy autorzy postulują, że nowy kształt żołądka, zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe, spadek ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku lub rozwój przepukliny rozworu przełykowego może prowadzić do powstania nowego lub nasilenia GERD. Międzynarodowy panel ekspertów ds. rękawowej resekcji żołądka zaleca agresywną kontrolę i naprawę utajonej przepukliny rozworu przełykowego w celu zmniejszenia częstości występowania pooperacyjnego GERD.17 To wezwanie do „agresywnej kontroli” skłoniło wielu chirurgów do otwarcia więzadła przełykowo-przełykowego iw pewnym sensie do stworzenia małego ubytku przepukliny, który jest następnie mocniej zaszyty. Niektórzy uważają, że agresywne badanie rozworu może prowadzić do przerwania integralności włókien zawiesia Helvetiusa w połączeniu przełykowo-żołądkowym, przyczyniając się w ten sposób do występowania nowych lub nasilenia pooperacyjnego GERD. Jeszcze inni sugerują, że głównym mechanizmem redukcji GERD jest utrata masy ciała, a nie odtworzenie zewnętrznej zastawki antyrefluksowej.

To, czy należy agresywnie przesłuchiwać, a następnie naprawiać przerwę podczas SG, pozostaje kontrowersyjne. Według naszej wiedzy nie ma randomizowanych badań wykazujących wyższość któregokolwiek z podejść. Celem jest porównanie wskaźników GERD (de-novo lub pogorszenie) u pacjentów poddawanych SG między jedną grupą otrzymującą wywiad i naprawę rozworu przełykowego, a drugą, która w ogóle nie miała wywiadu rozworu przełykowego. Losowo przydzielono pacjentów, którzy mają małą przepuklinę rozworu przełykowego (