Hiatusabfrage bei Schlauchmagenoperation

Die Adipositas-Epidemie existiert weiterhin, da Berichten zufolge fast ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung in den Vereinigten Staaten fettleibig ist1. Adipositaschirurgie ist nach wie vor die effektivste Methode zur Erzielung einer langfristigen Gewichtsabnahme bei adipösen Personen. Der bemerkenswerte Erfolg chirurgischer Eingriffe zur Gewichtsabnahme bei der Linderung von Fettleibigkeit und den damit verbundenen komorbiden Zuständen wurde durch verfahrensspezifische Nebenwirkungsprofile gemildert. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), eine Erkrankung, die auftritt, wenn der Rückfluss von Mageninhalt mehr als zweimal pro Woche lästiges Sodbrennen oder Regurgitationssymptome verursacht, ist eine bekannte Komplikation der Adipositaschirurgie und bleibt ein kontroverses Thema unter Adipositaschirurgen.2 Die Prävalenz von GERD in der allgemeinen westlichen Bevölkerung liegt zwischen 10 und 20 % 3, während die Inzidenz von Reflux unter der fettleibigen Bevölkerung mit bis zu 61 % angegeben wurde. 4

Die Sicherheit und Aufrechterhaltung der nativen Darmanatomie durch die Schlauchmagenresektion (SG) hat diese Operation in letzter Zeit zur beliebtesten Operation zur Gewichtsreduktion in Amerika gemacht 5. Die Operation, die ursprünglich als erster Schritt einer biliopankreatischen Diversion – Duodenal Switch – beschrieben wurde, besteht in der Entfernung von etwa 60 % des nativen Magens. Insbesondere werden die bauchige größere Krümmung und ein Teil des Antrums entfernt, wodurch ein langes, dünnes, bananenförmiges Reservoir mit einem Fassungsvermögen zwischen 100 und 150 ml zurückbleibt. 6 Dieser neue Magen bietet im Vergleich zum herkömmlichen Magenbypass eine hervorragende Gewichtsabnahme und auch eine minimale anatomische Neuordnung.

Obwohl einige Autoren eine Verbesserung der GERD-Symptome nach SG berichtet haben, haben viele Studien eine Zunahme der GERD-Symptome gezeigt9-14. Besonders besorgniserregend ist die Entwicklung von De-novo-GERD-Symptomen nach einer Operation, von denen kürzlich berichtet wurde, dass sie bei bis zu 36 % der Patienten auftreten, wenn objektiv gemessen wird.15 Bei einigen sind die GERD-Symptome trotz Medikamenteneinnahme so stark, dass Korrekturoperationen erforderlich sind. Die Notwendigkeit weiterer Nachoperationen birgt das Risiko einer zusätzlichen perioperativen Morbidität durch gastrointestinale Lecks oder Blutungen sowie weitere Arbeits- und Rehabilitationsunterbrechungen.

Verschiedene Mechanismen wurden vorgeschlagen, um die Entwicklung von GERD nach SG zu erklären. Einige Autoren postulieren, dass die neue Form des Magens, ein erhöhter intragastrischer Druck, eine Abnahme des Ruhedrucks des unteren Ösophagussphinkters oder die Entwicklung einer Hiatushernie zu einer neuen oder sich verschlimmernden GERD führen können. Das International Sleeve Gastrectomy Expert Panel empfiehlt die konsequente Untersuchung und Reparatur einer okkulten Hiatushernie, um die Inzidenz einer postoperativen GERD zu verringern.17 Dieser Ruf nach "aggressiver Inspektion" hat viele Chirurgen dazu veranlasst, das phrenoösophageale Ligament zu öffnen und gewissermaßen einen kleinen Herniendefekt zu erzeugen, der dann fester zugenäht wird. Einige glauben, dass eine aggressive Abfrage des Hiatus zu einer Störung der Integrität der Schlingenfasern von Helvetius am ösophagogastralen Übergang führen und somit zum Auftreten neuer oder sich verschlechternder postoperativer GERD beitragen kann. Wieder andere schlagen vor, dass der Hauptmechanismus der GERD-Reduktion der Gewichtsverlust und nicht die Wiederherstellung des extrinsischen Anti-Reflux-Ventils ist.

Ob man den Hiatus während einer SG aggressiv abfragen und anschließend reparieren sollte, bleibt umstritten. Unseres Wissens gibt es keine randomisierten Studien, die die Überlegenheit eines der beiden Ansätze belegen. Ziel ist es, die Raten von GERD (de novo oder Verschlechterung) bei Patienten, die sich einer SG unterziehen, zwischen einer Gruppe, die eine Hiatusabfrage und -reparatur erhält, und der anderen Gruppe, die überhaupt keine Hiatusabfrage erhält, zu vergleichen. Patienten werden randomisiert, die entweder eine kleine Hiatushernie (