Hiatale ondervraging bij sleeve-gastrectomie

De zwaarlijvigheidsepidemie blijft bestaan, aangezien naar verluidt bijna een derde van de volwassen bevolking in de Verenigde Staten zwaarlijvig is1. Bariatrische chirurgie blijft de meest effectieve methode om langdurig gewichtsverlies te bereiken bij zwaarlijvige personen. Het opmerkelijke succes van chirurgie voor gewichtsverlies bij het verbeteren van obesitas en de gerelateerde comorbide aandoeningen is getemperd door procedurespecifieke bijwerkingenprofielen. Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), een aandoening die ontstaat wanneer de terugvloeiing van de maaginhoud meer dan twee keer per week hinderlijk brandend maagzuur of oprispingen veroorzaakt, is een bekende complicatie van bariatrische chirurgie en blijft een controversieel onderwerp onder bariatrische chirurgen.2 De prevalentie van GORZ in de algemene westerse bevolking ligt tussen 10 en 20% 3, terwijl de incidentie van reflux onder de zwaarlijvige bevolking naar verluidt zelfs 61% bedraagt. 4

De veiligheid en het behoud van de inheemse darmanatomie door de sleeve gastrectomie (SG) heeft deze operatie onlangs tot de meest populaire operatie voor gewichtsverlies in Amerika gemaakt 5. De operatie, die oorspronkelijk werd beschreven als de eerste fase van een biliopancreatische afleiding - duodenale switch, bestaat uit het verwijderen van ongeveer 60% van de oorspronkelijke maag. Met name de bolvormige grotere kromming en een deel van het antrum worden verwijderd, waardoor een lang, dun banaanvormig reservoir achterblijft met een capaciteit tussen 100 en 150 ml. 6 Deze nieuwe maag biedt uitstekend gewichtsverlies en ook minimale anatomische herschikking in vergelijking met de traditionele maagbypass.

Hoewel sommige auteurs een verbetering van GORZ-symptomen na SG hebben gemeld, hebben veel onderzoeken een toename van GORZ-symptomen aangetoond9-14. Bijzonder zorgwekkend is de ontwikkeling van de-novo GORZ-symptomen na een operatie, waarvan onlangs is gemeld dat het bij tot wel 36% van de patiënten voorkomt wanneer objectief gemeten.15 In sommige gevallen zijn GORZ-symptomen ondanks medicatie zo ernstig dat corrigerende operaties nodig zijn. De noodzaak van verdere heroperatieve chirurgie brengt het risico met zich mee van extra perioperatieve morbiditeit door gastro-intestinale lekken of bloedingen, evenals meer werkverzuim en revalidatie.

Er zijn verschillende mechanismen voorgesteld om de ontwikkeling van GORZ na SG te verklaren. Sommige auteurs veronderstellen dat de nieuwe vorm van de maag, verhoogde intra-gastrische druk, afname van de rustdruk van de onderste slokdarmsfincter of de ontwikkeling van een hiatale hernia kunnen leiden tot nieuwe of verergerende GORZ. Het International Sleeve Gastrectomy Expert Panel beveelt agressieve inspectie en herstel van een occulte hiatale hernia aan om de incidentie van postoperatieve GORZ te verminderen.17 Deze roep om "agressieve inspectie" heeft ertoe geleid dat veel chirurgen het phreno-oesofageale ligament hebben geopend en in zekere zin een klein hernia-defect hebben gecreëerd dat vervolgens strakker wordt gehecht. Sommigen geloven dat agressieve ondervraging van de hiatus kan leiden tot verstoring van de integriteit van de slingvezels van Helvetius bij de slokdarm-maagovergang, en zo bijdraagt ​​aan de incidentie van nieuwe of verslechterende postoperatieve GORZ. Weer anderen stellen dat het belangrijkste mechanisme van GERD-reductie gewichtsverlies is en niet het opnieuw creëren van de extrinsieke anti-refluxklep.

Of men de onderbreking tijdens een SG agressief moet ondervragen en vervolgens moet herstellen, blijft controversieel. Voor zover wij weten, zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken die de superioriteit van beide benaderingen aantonen. Het doel is om de percentages van GORZ (de-novo of verslechtering) bij patiënten die SG ondergaan te vergelijken tussen de ene groep die hiatale ondervraging en reparatie krijgt en de andere groep die helemaal geen hiatale ondervraging heeft. Patiënten worden gerandomiseerd die ofwel een kleine hiatale hernia hebben (