Hodnocení bezpečnosti a účinnosti Apremilastu při léčbě kožních onemocnění u pacientů s odolnou dermatomyozitidou

1. Jméno sponzora (PI): Carole Bitar, MD
2. Sub-PI: Erin Boh, MD, PhD; Brittany Stumpf, MD; Spolupracovník: Nakhle Saba, MD
3. Počet účastníků Stránky: 1, Tulane University 4: Účastnické země: Spojené státy americké

II. INFORMACE O PRODUKTU

1. Název studie: Fáze 2, otevřená jednoramenná studie pro hodnocení bezpečnosti a účinnosti apremilastu při léčbě kožních onemocnění u pacientů s odolnou dermatomyozitidou.
2. Klinická fáze: Fáze II klinické studie
3. Primární produkt Celgene: Apremilast

III. KONCEPČNÍ DESIGN A RACIONÁLNÍ

1. Terapeutická oblast: Imunologie
2. Obor: Onemocnění pojivové tkáně
3. Chorobný stav: Dermatomyositida

4-Pokud je uvedeno jinak: Žádné

5. Odůvodnění studie: Dermatomyositida je zánětlivé onemocnění, které postihuje převážně kůži s proximální svalovou slabostí nebo bez ní. Léčba první linie dermatomyozitidy je systémová steroidy, avšak vzhledem k dlouhodobým vedlejším účinkům jsou pacienti obvykle léčeni steroidy šetřícími látkami. Neexistuje žádný známý konsenzus ohledně pokynů pro léčbu dermatomyozitidy a bylo úspěšně použito mnoho protizánětlivých léků. Univerzita v Tulane je referenčním centrem pro případy rezistentní dermatomyositidy. Vyšetřovatelé prezentují případ 57leté pacientky s multilékovou rezistentní dermatomyozitidou, která vykazuje úplnou remisi kožního onemocnění s apremilastem a zlepšení svalového onemocnění. U tohoto pacienta byla diagnostikována dermatomyozitida. Po dobu 6 let byla léčena adekvátními studiemi více imunosupresiv, včetně hydroxychlorochinu, mykofenolát mofetilu, azathioprinu, methotrexátu, soriatanu, intravenózního imunoglobulinu (IVIG), takrolimu, chlorambucilu, infliximabu a rituximabu. Poslední čtyři roky nebyli lékaři schopni snížit kortikosteroidy pod 40 mg denně. Její nemoc navzdory těmto terapiím dál vzplanula. Chronické užívání steroidů vedlo k diabetes mellitus závislému na inzulínu, stejně jako k dalším vedlejším účinkům spojeným se steroidy. Při stabilních dávkách mykofenolátmofetilu, prednisonu a rituximabu se u pacienta rozvinula artritida a byla zahájena léčba apremilastem 30 mg dvakrát denně. Po dvou měsících léčby si všimla výrazného zlepšení kožního onemocnění a poté téměř úplného vymizení kůže. Její svalová slabost zaostávala a zlepšení zaznamenala po 9 měsících užívání apremilastu s normalizací aldolázy a CK. Pacientovi se podařilo vysadit všechna imunosupresiva a prednison. Byla v remisi více než 2 roky a bez všech léků. Nedávno u ní došlo k mírnému vzplanutí kožního onemocnění a obnovila pouze apremilast a okamžitě vymizela a pokračuje v apremilastu jako monoterapii. Pacient pociťoval mírnou nevolnost a průjem s apremilastem, které se zlepšily po čtyřech týdnech léčby. Podařilo se jí vysadit inzulin, zhubnout a po více než 1,5 roku se jí nadále vyhýbaly kožní i svalové příznaky.

Tento případ byl přijat jako posterová prezentace na výročním zasedání Americké akademie dermatologie v roce 2018 "Poster #: 6672 - Apremilast: Potential Treatment for Dermatomyositis." Po tomto úspěšném výsledku výzkumníci zahájili apremilast u 3 dalších pacientů s odolnou dermatomyozitidou. Dva pacienti měli vzdorující kožní onemocnění a reagovali na přídavnou léčbu apremilastem za 2 měsíce s významným zlepšením jejich kožního onemocnění. Třetí pacient měl refrakterní dermatomyozitidu na několik steroidů šetřících látek as těžkým svalovým onemocněním byl zahájen apremilast pro artritidu. Zaznamenala výrazné zlepšení svalové slabosti spolu s poklesem svalového enzymu kreatinkinázy.

Tato velmi vzrušující zjištění podnítila myšlenku studovat apremilast jako doplňkovou léčbu rezistentního kožního onemocnění u pacientů s dermatomyozitidou. Toto je nová myšlenka; apremilast nebyl nikdy studován na dermatomyozitidu. Apremilast může mít více výhod u dermatomyozitidy ve srovnání s jinými imunosupresivními léčbami. Pacienti s dermatomyozitidou mohou mít postižení plic a apremilast je látka, která nemá vedlejší účinky na plíce, na rozdíl například od methotrexátu, který je jedním z hlavních steroidů šetřících činidel používaných při dermatomyozitidě.

Patogeneze dermatomyozitidy je multifaktoriální s přispěním environmentálních, genetických a imunitních faktorů. Imunitní dráhy T helper-1 (Th1) a T helper-2 (Th2) hrají u dermatomyozitidy zásadní roli. Zvyšuje se množství prozánětlivých cytokinů včetně tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), interleukin (IL) 1, IL 6 a interferon (INF) α,γ posouvající imunitní rovnováhu na Th1 odpověď. Th1 imunitní odpověď se také podílela na patogenezi intersticiální pneumonie při dermatomyozitidě. IL4 uvolněný lymfocyty infiltrujícími kůži a svaly u pacientů s dermatomyozitidou přispívá ke zvýšení Th2 odpovědi ve spojení s Th1 odpovědí.

Apremilast je inhibitor PD4-E, který se v současnosti používá k léčbě psoriázy a psoriatické artritidy. Jeho použití u pacientů s dermatomyozitidou však nebylo zkoumáno.

Inhibicí PDE-4 apremilast zvyšuje hladinu cyklického adenosinmonofosfátu (c-AMP), což vede ke snížené expresi prozánětlivých cytokinů včetně TNF-α a INF-γ, a tím inhibuje Th1 odpověď. Apremilast může také blokovat Th2 odpověď tím, že interferuje s hladinou IL6 secernovaného makrofágy typu 2. I když mechanismus účinku apremilastu u dermatomyozitidy není znám, navrhujeme, že apremilast může být potenciální možností léčby dermatomyozitidy prostřednictvím interference s Th1 a Th2 odpovědí.

Apremilast je dobře tolerovaný perorální lék s přechodnými gastrointestinálními vedlejšími účinky. Apremilast nabízí další možnost léčby pro pacienty s odolnou dermatomyozitidou, kteří nereagují na konvenčnější léčbu.

6. Léčba a dávkování: Vyšetřovatelé zařadí pacienty navštěvované v našich zařízeních se známou diagnózou dermatomyositidy, kteří stále trpí kožním onemocněním po zkoušce systémových steroidů a jedné látky šetřící steroidy. Vyšetřovatelé přidají apremilast do svého léčebného režimu podle schváleného dávkování pro psoriázu a psoriatickou artritidu: 10 mg perorálně jednou 1. den, 10 mg perorálně dvakrát denně 2. den, 10 mg perorálně v dopoledních hodinách a 20 mg perorálně v PM v den 3, 20 mg orálně dvakrát denně 4. den, 20 mg orálně ráno a 30 mg orálně v PM 5. den, poté 30 mg orálně dvakrát denně.

7. Stručný souhrn studie: Vzhledem k omezeným možnostem léčby dermatomyozitidy vědci předpokládají, že apremilast, inhibitor fosfodiesterázy-4 (PDE-4), je bezpečnou a účinnou doplňkovou léčbou u pacientů s odolnou kožní dermatomyozitidou.

Studie bude zkoumat účinnost, bezpečnost a toxicitu apremilastu podávaného v dávce 30 mg dvakrát denně pacientům s těžkou kožní dermatomyozitidou. Klinická odpověď bude hodnocena po 1 a 3 měsících. U pacientů bude také hodnocena trvanlivost jejich odpovědi po dobu až 6 měsíců.

Léčba bude sledována častými klinickými návštěvami (0, 1, 3 a 6 měsíců) a krevními testy (CBC, CMP, CK, aldoláza). Léčba bude přerušena při progresi onemocnění nebo nepřijatelných nežádoucích příhodách. Progrese onemocnění je definována jako zvýšení skóre CDASI o 4 body, zhoršení svalového onemocnění o skóre MMT-8 a zvýšení DLQI o 5 bodů.

Před léčbou apremilastem a po 3 měsících léčby pro profilování genové exprese a konfirmační imunohistochemické barvení budou provedeny 5mm biopsie kůže z kůže lézí.

8. Vzorkování a korelační analýza

Ačkoli navrhovaným mechanismem účinku apremilastu je inhibice PDE-4, která vede k upregulaci c-AMP, přesný biologický proces, který vede k dermatologické odpovědi u dermatomyositidy, zůstává špatně definován. Výzkumníci navrhují provést profilování genové exprese (GEP) pomocí RNA sekvenování na kožních biopsiích odebraných před a po léčbě apremilastem. Kromě toho plánujeme potvrdit naše zjištění GEP na úrovni proteinů pomocí imunohistochemických (IHC) barvení.

A. Odběr vzorků a příprava tkání

1. Odběr tkáně 5 mm punch biopsie z kožních lézí dermatomyozitidy bude proveden na začátku a další 5 mm punch biopsie bude provedena v časovém bodě 3 měsíců. Každá biopsie bude vertikálně rozdělena na dva kusy a rychle zmrazená na suchém ledu, poté bude uložena při -80 °C pro další analýzu se sekvenováním RNA a IHC barvením.
2. Extrakce RNA Na konci všech odběrů na časové ose bude každá biopsie kůže mechanicky rozložena a následně bude provedena extrakce mRNA pomocí extrakční sady RNeasy od QIAGENzz. mRNA bude poté uložena při -80 °C pro následné sekvenování RNA, jak je podrobně popsáno níže.

B. Korelační analýza

Stanovení mechanismu účinku apremilastu u dermatomyozitidy.

1. Profilování genové exprese RNA extrahovaná z kožních biopsií odebraných před a po in vivo ošetření apremilastem (jak je podrobně popsáno výše) bude podrobena sekvenování RNA. Knihovny TruSeq specifické pro vlákno Illumina budou připraveny z polyA vybrané RNA a podrobeny sekvenování 1x100 bází na stroji Illumina HiSeq2500. Očekává se, že počet zde navržených vzorků (10 vzorků před ošetřením a 10 vzorků po ošetření) poskytne dostatečnou statistickou sílu pro tento přístup; menší počty byly použity v podobných přístupech ke zkoumání mechanismu účinku drog (obvykle tři vzorky).

   Analýza RNA-seq bude provedena ve spojení s jádrem analýzy sekvencí nové generace Tulane Cancer Crusaders (Tulane Cancer Center - https://tulane.edu/som/cancer/research/core-facilities/cancer-crusaders/). Exprese genů a izoforem bude stanovena pomocí RSEM a diferenciální exprese bude analyzována pomocí EB-seq. Geny, které jsou identifikovány jako rozdílně exprimované mezi těmito dvěma skupinami s mírou falešného objevu (FDR) < 0,05, budou podrobeny analýze Ingenuity (IPA, Redwood City, CA). Tato analýza seskupí identifikované geny do specifických drah, typů buněk nebo chorobných procesů. Podobný přístup bude proveden pomocí analýzy obohacování genové sady (GSEA). Tyto experimenty a analýza GEP budou prováděny ve spojení s naším spolupracovníkem (Dr. Nakhle Saba) laboratoř, vzhledem k jeho rozsáhlým zkušenostem v této oblasti.

2. Analýza proteinů Informace identifikované Ingenuity nebo GSEA (signální dráhy, regulační molekuly atd.) budou ověřeny pomocí IHC barvení na vybraných vzorcích.