Evaluering af sikkerhed og effektivitet af Apremilast til behandling af kutan sygdom hos patienter med genstridig dermatomyositis

1. Sponsornavn (PI): Carole Bitar, MD
2. Sub-PI: Erin Boh, MD, PhD; Brittany Stumpf, MD; Samarbejdspartner: Nakhle Saba, MD
3. Antal deltagersteder: 1, Tulane University 4: Deltagerlande: USA

II. PRODUKT INFORMATION

1. Studietitel: Et fase 2, åbent enkeltarmsstudie til evaluering af sikkerhed og effektivitet af apremilast til behandling af kutan sygdom hos patienter med genstridig dermatomyositis.
2. Klinisk fase: Fase II klinisk forsøg
3. Primært Celgene-produkt: Apremilast

III. KONCEPTDESIGN OG RATIONALT

1. Terapeutisk område: Immunologi
2. Speciale: Bindevævssygdom
3. Sygdomstilstand: Dermatomyositis

4-Hvis andet specificerer: Ingen

5. Undersøgelsesgrundlag: Dermatomyositis er en inflammatorisk sygdom, der overvejende involverer huden med eller uden proksimal muskelsvaghed. Førstelinjebehandling for dermatomyositis er systemiske steroider, men på grund af langvarige bivirkninger behandles patienter normalt med et steroidbesparende middel. Der er ingen kendt konsensus om retningslinjer for behandling af dermatomyositis, og mange anti-inflammatoriske lægemidler er blevet anvendt med succes. Tulane University er et henvisningscenter for genstridige dermatomyositis-tilfælde. Efterforskerne præsenterer sagen om en 57-årig kvindelig patient med multidrug genstridig dermatomyositis, der viser fuldstændig remission af sin hudsygdom med apremilast og forbedring af hendes muskelsygdom. Denne patient blev diagnosticeret med dermatomyositis. Over en 6-årig periode blev hun behandlet med tilstrækkelige forsøg med flere immunsuppressive midler, herunder hydroxychloroquin, mycophenolatmofetil, azathioprin, methotrexat, soriatan, intravenøst ​​immunglobulin (IVIG), tacrolimus, chlorambucil, infliximab og rituximab. I de sidste fire år var læger ikke i stand til at sænke kortikosteroider til under 40 mg pr. dag. Hendes sygdom fortsatte med at blusse på trods af disse behandlinger. Kronisk steroidbrug resulterede i insulinafhængig diabetes mellitus såvel som andre steroider associerede bivirkninger. Mens patienten fik stabile doser af mycophenolatmofetil, prednison og rituximab, udviklede patienten arthritis og blev startet på apremilast 30 mg to gange dagligt. To måneder inde i sin behandling bemærkede hun en betydelig forbedring af sin hudsygdom og derefter næsten fuldstændig fjernelse af huden. Hendes muskelsvaghed haltede bagefter, og hun bemærkede forbedring efter 9 måneders behandling med apremilast med normalisering af hendes aldolase og CK. Patienten var i stand til at afvænne alle immunsuppressive midler og prednison. Hun var i remission i over 2 år og fik al medicin. Hun oplevede en mild opblussen af ​​hudsygdom for nylig, og hun genoptog kun apremilast og ryddede straks og fortsætter med apremilast som monoterapi. Patienten oplevede mild kvalme og diarré med apremilast, der forbedredes fire uger inde i behandlingen. Hun var i stand til at seponere insulin, tabe sig, og hun har fortsat været fri for både hud- og muskelsymptomer i over 1,5 år.

Denne sag blev accepteret som en plakatpræsentation ved 2018 årsmødet for American Academy of Dermatology "Plakat #: 6672 - Apremilast: a Potential Treatment for Dermatomyositis." Efter dette vellykkede resultat påbegyndte efterforskerne apremilast hos 3 andre patienter med genstridig dermatomyositis. To patienter havde genstridig kutan sygdom og reagerede på supplerende behandling med apremilast på 2 måneder med signifikant forbedring af deres hudsygdom. Den tredje patient havde refraktær dermatomyositis til flere steroidbesparende midler og med alvorlig muskelsygdom blev startet på apremilast mod gigt. Hun oplevede en betydelig forbedring af sin muskelsvaghed sammen med et fald i hendes muskelenzym kreatinkinase.

Disse meget spændende resultater udløste ideen om at studere apremilast som en supplerende behandling for genstridig hudsygdom hos patienter med dermatomyositis. Dette er en ny idé; apremilast blev aldrig undersøgt for dermatomyositis. Apremilast kan have flere fordele ved dermatomyositis sammenlignet med andre immunsuppressive behandlinger. Dermatomyositis-patienter kan have lungepåvirkning, og apremilast er et middel, der ikke har lungebivirkninger i modsætning til f.eks. methotrexat, som er et af de vigtigste steroidbesparende midler, der bruges til dermatomyositis.

Patogenesen af ​​dermatomyositis er multifaktoriel med bidrag fra miljømæssige, genetiske og immune faktorer. (TNF-α), interleukin (IL) 1, IL 6 og interferon (INF) α,γ, der skifter immunbalancen til et Th1-respons. Th1-immunrespons var også involveret i patogenesen af ​​interstitiel lungebetændelse i forbindelse med dermatomyositis. IL4 frigivet af lymfocytter, der infiltrerer hud og muskler hos patienter med dermatomyositis, bidrager til stigning i Th2-respons i forbindelse med Th1-respons.

Apremilast er en PD4-E-hæmmer, der i øjeblikket anvendes til psoriasis og psoriasisgigt. Dens anvendelse på patienter med dermatomyositis er dog ikke blevet undersøgt.

Ved at hæmme PDE-4 øger apremilast niveauet af cyklisk adenosinmonophosphat (c-AMP), hvilket fører til nedsat ekspression af proinflammatoriske cytokiner, herunder TNF-α og INF-y, hvilket inhiberer Th1-respons. Apremilast kan også blokere Th2-respons ved at interferere med niveauet af IL6 udskilt af type2-makrofager. Mens virkningsmekanismen for apremilast ved dermatomyositis er ukendt, foreslår vi, at apremilast kan være en potentiel behandlingsmulighed for dermatomyositis ved at interferere med Th1- og Th2-respons.

Apremilast er et veltolereret oralt lægemiddel med forbigående gastrointestinale bivirkninger. Apremilast tilbyder en ekstra behandlingsmulighed for de patienter med genstridig dermatomyositis, som ikke reagerer på mere konventionel behandling.

6. Behandling og dosering: Efterforskere vil indskrive patienter, der ses på vores faciliteter med en kendt diagnose af dermatomyositis, som stadig lider af kutan sygdom efter et forsøg med systemiske steroider og et steroidbesparende middel. Undersøgerne vil tilføje apremilast til deres behandlingsregime i henhold til den godkendte dosis for psoriasis og psoriasisgigt: 10 mg oralt én gang på dag 1, 10 mg oralt to gange dagligt på dag 2, 10 mg oralt i AM og 20 mg oralt i PM på dagen 3, 20 mg oralt to gange dagligt på dag 4, 20 mg oralt i AM og 30 mg oralt i PM på dag 5, derefter 30 mg oralt to gange dagligt.

7. Kort beskrivelse af undersøgelsen: Med begrænsede behandlingsmuligheder tilgængelige for dermatomyositis, antager efterforskerne, at apremilast, en phosphodiesterase-4 (PDE-4) hæmmer, er en sikker og effektiv tillægsbehandling til patienter med genstridig kutan dermatomyositis.

Studiet vil undersøge effektiviteten, sikkerheden og toksiciteten af ​​apremilast givet 30 mg to gange dagligt til patienter med genstridig kutan dermatomyositis. Klinisk respons vil blive vurderet efter 1 og 3 måneder. Patienterne vil også blive evalueret for holdbarheden af ​​deres respons i op til 6 måneder.

Behandlingen vil blive overvåget med hyppige kliniske besøg (0, 1, 3 og 6 måneder) og blodprøver (CBC, CMP, CK, aldolase). Behandlingen vil blive afbrudt ved sygdomsprogression eller uacceptable bivirkninger. Sygdomsprogression er defineret som en stigning på 4 point i CDASI-score, forværring af muskelsygdom med MMT-8-score og 5 point stigning i DLQI.

5 mm hudbiopsier fra læsional hud vil blive udført før behandling med apremilast og efter 3 måneders behandling for genekspressionsprofilering og bekræftende immunhistokemiske farvninger.

8. Prøveudtagning og korrelativ analyse

Selvom den foreslåede virkningsmekanisme for apremilast er PDE-4-hæmning, hvilket resulterer i c-AMP-opregulering, forbliver den nøjagtige biologiske proces, der fører til dermatologisk respons ved dermatomyositis, dårligt defineret. Efterforskere foreslår at udføre genekspressionsprofilering (GEP) ved hjælp af RNA sekventering på hudbiopsier indsamlet før og efter behandling med apremilast. Derudover planlægger vi at bekræfte vores GEP-fund på proteinniveau ved hjælp af immunhistokemiske (IHC) farvninger.

A. Vævsprøvetagning og forberedelse

1. Vævsindsamling 5 mm punchbiopsi fra dermatomyositis hudlæsioner vil blive udført ved baseline, og en anden 5 mm punchbiopsi vil blive udført på 3-måneders tidspunktet. Hver biopsi opdeles lodret i to stykker og snapfryses på tøris, hvorefter den opbevares ved -80C til yderligere analyse med RNA-sekventering og IHC-farvning.
2. RNA-ekstraktion Ved afslutningen af ​​alle tidslinjeindsamlinger vil hver hudbiopsi blive nedbrudt mekanisk efterfulgt af mRNA-ekstraktion ved hjælp af RNeasy-ekstraktionssættet fra QIAGENzz. mRNA vil derefter blive opbevaret ved -80°C til efterfølgende RNA-sekventering som beskrevet detaljeret nedenfor.

B. Korrelativ analyse

Bestemmelse af virkningsmekanismen af ​​apremilast ved dermatomyositis.

1. Genekspressionsprofilering af RNA ekstraheret fra hudbiopsier indsamlet før og efter in vivo-behandling med apremilast (som beskrevet detaljeret ovenfor) vil blive udsat for RNA-sekventering. Illumina-strengspecifikke TruSeq-biblioteker vil blive fremstillet ud fra det polyA-udvalgte RNA og underkastet 1x100 base-sekventering på en Illumina HiSeq2500-maskine. Antallet af prøver foreslået her (10 prøver før behandling og 10 prøver efter behandling) forventes at give tilstrækkelig statistisk styrke til denne tilgang; mindre antal er blevet brugt i lignende tilgange til at undersøge lægemidlers virkningsmekanisme (normalt tre prøver).

   RNA-seq analyse vil blive udført i forbindelse med Tulane Cancer Crusaders Next Generation Sequence Analysis Core (Tulane Cancer Center - https://tulane.edu/som/cancer/research/core-facilities/cancer-crusaders/). Gen- og isoformekspression vil blive bestemt ved hjælp af RSEM, og differentiel ekspression vil blive analyseret ved hjælp af EB-seq. Gener, der er identificeret som differentielt udtrykt mellem de to grupper med en False Discovery Rate (FDR) på < 0,05, vil blive udsat for analyse af Ingenuity (IPA, Redwood City, CA). Denne analyse vil gruppere de identificerede gener i specifikke veje, celletyper eller sygdomsprocesser. En lignende tilgang vil blive udført ved hjælp af Gene Set Enrichment Analysis (GSEA). Disse eksperimenter og GEP-analyse vil blive udført i samarbejde med vores samarbejdspartners (Dr. Nakhle Saba) lab, givet hans omfattende erfaring på dette område.

2. Proteinanalyse Information identificeret af Ingenuity eller GSEA (signalveje, regulatoriske molekyler osv...) vil blive verificeret ved hjælp af IHC-farvning på udvalgte prøver.