Valutazione della sicurezza e dell'efficacia di Apremilast nel trattamento della malattia cutanea in pazienti con dermatomiosite recalcitrante

1. Nome sponsor (PI): Carole Bitar, MD
2. Sub-PI: Erin Boh, MD, PhD; Brittany Stumpf, MD; Collaboratore: Nakhle Saba, MD
3. N. di siti partecipanti: 1, Tulane University 4: Paesi partecipanti: Stati Uniti

II. INFORMAZIONI SUL PRODOTTO

1. Titolo dello studio: uno studio di fase 2, in aperto, a braccio singolo per valutare la sicurezza e l'efficacia di apremilast nel trattamento della malattia cutanea in pazienti con dermatomiosite recalcitrante.
2. Fase clinica: sperimentazione clinica di fase II
3. Prodotto primario Celgene: Apremilast

III. CONCEPT DESIGN E RAZIONALE

1. Area Terapeutica: Immunologia
2. Specialità: malattia del tessuto connettivo
3. Stato patologico: dermatomiosite

4-Se altro specificare: Nessuno

5. Razionale dello studio: la dermatomiosite è una malattia infiammatoria che coinvolge prevalentemente la pelle con o senza debolezza muscolare prossimale. Il trattamento di prima linea per la dermatomiosite è costituito da steroidi sistemici, tuttavia, a causa degli effetti collaterali a lungo termine, i pazienti vengono generalmente trattati con un agente di risparmio di steroidi. Non esiste un consenso noto sulle linee guida terapeutiche per la dermatomiosite e molti farmaci antinfiammatori sono stati utilizzati con successo. La Tulane University è un centro di riferimento per i casi di dermatomiosite recalcitrante. I ricercatori presentano il caso di una paziente di 57 anni con dermatomiosite recalcitrante multifarmaco che mostra una remissione completa della sua malattia della pelle con apremilast e miglioramento della sua malattia muscolare. A questo paziente è stata diagnosticata una dermatomiosite. Per un periodo di 6 anni, è stata trattata con prove adeguate di più agenti immunosoppressori, tra cui idrossiclorochina, micofenolato mofetile, azatioprina, metotrexato, soriatano, immunoglobulina endovenosa (IVIG), tacrolimus, clorambucile, infliximab e rituximab. Negli ultimi quattro anni, i medici non sono stati in grado di abbassare i corticosteroidi al di sotto dei 40 mg al giorno. La sua malattia ha continuato a divampare nonostante queste terapie. L'uso cronico di steroidi ha provocato diabete mellito insulino-dipendente e altri effetti collaterali associati agli steroidi. Durante il trattamento con dosi stabili di micofenolato mofetile, prednisone e rituximab, il paziente ha sviluppato artrite ed è stato iniziato il trattamento con apremilast 30 mg due volte al giorno. A due mesi dall'inizio del trattamento notò un miglioramento significativo della sua malattia della pelle e quindi una scomparsa quasi completa della pelle. La sua debolezza muscolare è rimasta indietro e ha notato un miglioramento dopo 9 mesi di assunzione di apremilast con la normalizzazione della sua aldolasi e CK. Il paziente è stato in grado di eliminare tutti gli agenti immunosoppressori e il prednisone. Era in remissione da oltre 2 anni e senza tutti i farmaci. Di recente ha avuto una lieve riacutizzazione della malattia della pelle e ha ripreso solo apremilast, è guarita immediatamente e continua con apremilast in monoterapia. Il paziente ha manifestato lieve nausea e diarrea con apremilast che è migliorata dopo quattro settimane dall'inizio del trattamento. È stata in grado di interrompere l'insulina, perdere peso e ha continuato a essere priva di sintomi sia cutanei che muscolari per oltre 1,5 anni.

Questo caso è stato accettato come poster di presentazione al meeting annuale 2018 dell'American Academy of Dermatology "Poster #: 6672 - Apremilast: un potenziale trattamento per la dermatomiosite". A seguito di questo esito positivo, i ricercatori hanno avviato apremilast in altri 3 pazienti con dermatomiosite recalcitrante. Due pazienti presentavano una malattia cutanea recalcitrante e hanno risposto alla terapia aggiuntiva con apremilast in 2 mesi con un miglioramento significativo della loro malattia cutanea. Il terzo paziente aveva dermatomiosite refrattaria a diversi agenti risparmiatori di steroidi e con grave malattia muscolare è stato avviato apremilast per l'artrite. Ha sperimentato un miglioramento significativo della sua debolezza muscolare insieme alla diminuzione del suo enzima muscolare creatina chinasi.

Queste scoperte molto interessanti hanno innescato l'idea di studiare l'apremilast come trattamento aggiuntivo per la malattia cutanea recalcitrante nei pazienti con dermatomiosite. Questa è un'idea nuova; apremilast non è mai stato studiato per la dermatomiosite. Apremilast può avere maggiori vantaggi nella dermatomiosite rispetto ad altri trattamenti immunosoppressivi. I pazienti con dermatomiosite possono avere un coinvolgimento polmonare e l'apremilast è un agente che non ha effetti collaterali sui polmoni a differenza del metotrexato, ad esempio, che è uno dei principali agenti risparmiatori di steroidi utilizzati per la dermatomiosite.

La patogenesi della dermatomiosite è multifattoriale con il contributo di fattori ambientali, genetici e immunitari. Le vie immunitarie T helper-1 (Th1) e T helper-2 (Th2) svolgono un ruolo fondamentale nella dermatomiosite. Vi è un aumento delle citochine proinfiammatorie tra cui il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), interleuchina (IL) 1, IL 6 e interferone (INF) α, γ spostando l'equilibrio immunitario verso una risposta Th1. La risposta immunitaria Th1 è stata anche coinvolta nella patogenesi della polmonite interstiziale nel contesto della dermatomiosite. L'IL4 rilasciata dai linfociti che si infiltrano nella pelle e nei muscoli nei pazienti con dermatomiosite contribuisce ad aumentare la risposta Th2 insieme alla risposta Th1.

Apremilast è un inibitore PD4-E attualmente utilizzato per la psoriasi e l'artrite psoriasica. Tuttavia, il suo utilizzo su pazienti con dermatomiosite non è stato studiato.

Inibendo la PDE-4, apremilast aumenta il livello di adenosina monofosfato ciclico (c-AMP), portando a una ridotta espressione di citochine proinfiammatorie tra cui TNF-α e INF-γ, inibendo così la risposta Th1. Apremilast può anche bloccare la risposta Th2 interferendo con il livello di IL6 secreto dai macrofagi di tipo 2. Sebbene il meccanismo d'azione di apremilast nella dermatomiosite sia sconosciuto, suggeriamo che apremilast possa essere una potenziale opzione terapeutica per la dermatomiosite interferendo con la risposta Th1 e Th2.

Apremilast è un medicinale orale ben tollerato con effetti collaterali gastrointestinali transitori. Apremilast offre un'opzione terapeutica aggiuntiva per quei pazienti con dermatomiosite recalcitrante, che non rispondono alla terapia più convenzionale.

6. Trattamento e dosaggio: gli investigatori arruoleranno pazienti visitati presso le nostre strutture con una diagnosi nota di dermatomiosite che stanno ancora vivendo malattia cutanea dopo una prova di steroidi sistemici e un agente risparmiatore di steroidi. Gli investigatori aggiungeranno apremilast al loro regime di trattamento secondo il dosaggio approvato per la psoriasi e l'artrite psoriasica: 10 mg per via orale una volta al giorno 1, 10 mg per via orale due volte al giorno il giorno 2, 10 mg per via orale al mattino e 20 mg per via orale al pomeriggio il giorno 3, 20 mg per via orale due volte al giorno il giorno 4, 20 mg per via orale al mattino e 30 mg per via orale alla sera il giorno 5, quindi 30 mg per via orale due volte al giorno successivamente.

7. Breve sinossi dello studio: con le limitate opzioni terapeutiche disponibili per la dermatomiosite, i ricercatori ipotizzano che l'apremilast, un inibitore della fosfodiesterasi-4 (PDE-4), sia un trattamento aggiuntivo sicuro ed efficace nei pazienti con dermatomiosite cutanea recalcitrante.

Lo studio esaminerà l'efficacia, la sicurezza e la tossicità di apremilast somministrato a 30 mg due volte al giorno a pazienti con dermatomiosite cutanea recalcitrante. La risposta clinica sarà valutata a 1 e 3 mesi. I pazienti saranno inoltre valutati per la durata della loro risposta fino a 6 mesi.

Il trattamento sarà monitorato con frequenti visite cliniche (0, 1, 3 e 6 mesi) ed esami del sangue (CBC, CMP, CK, aldolasi). Il trattamento verrà interrotto in caso di progressione della malattia o di eventi avversi inaccettabili. La progressione della malattia è definita come un aumento di 4 punti nel punteggio CDASI, un peggioramento della malattia muscolare mediante il punteggio MMT-8 e un aumento di 5 punti nel DLQI.

Verranno eseguite biopsie cutanee di 5 mm dalla pelle lesionata prima del trattamento con apremilast e dopo 3 mesi di trattamento per il profilo di espressione genica e le colorazioni immunoistochimiche di conferma.

8. Campionamento e analisi correlativa

Sebbene il meccanismo d'azione proposto di apremilast sia attraverso l'inibizione della PDE-4 con conseguente sovraregolazione di c-AMP, l'esatto processo biologico che porta alla risposta dermatologica nella dermatomiosite rimane mal definito. Gli investigatori propongono di eseguire il profilo di espressione genica (GEP) utilizzando l'RNA sequenziamento su biopsie cutanee raccolte prima e dopo il trattamento con apremilast. Inoltre, abbiamo in programma di confermare i nostri risultati GEP a livello proteico utilizzando coloranti immunoistochimici (IHC).

A. Campionamento e preparazione dei tessuti

1. Raccolta dei tessuti La biopsia del punch da 5 mm dalle lesioni cutanee della dermatomiosite verrà eseguita al basale e verrà eseguita un'altra biopsia del punch da 5 mm al punto temporale di 3 mesi. Ciascuna biopsia verrà divisa verticalmente in due parti e congelata su ghiaccio secco, quindi conservata a -80°C per ulteriori analisi con sequenziamento dell'RNA e colorazioni IHC.
2. Estrazione dell'RNA Al termine di tutte le raccolte della sequenza temporale, ogni biopsia cutanea verrà scomposta meccanicamente seguita dall'estrazione dell'mRNA utilizzando il kit di estrazione RNeasy di QIAGENzz. L'mRNA verrà quindi conservato a -80°C per il successivo sequenziamento dell'RNA come descritto di seguito.

B. Analisi correlativa

Determinazione del meccanismo d'azione di apremilast nella dermatomiosite.

1. Profilo di espressione genica L'RNA estratto da biopsie cutanee raccolte prima e dopo il trattamento in vivo con apremilast (come descritto sopra) sarà sottoposto a sequenziamento dell'RNA. Le librerie TruSeq specifiche del filamento Illumina saranno preparate dall'RNA poliA selezionato e sottoposte a sequenziamento di basi 1x100 su una macchina Illumina HiSeq2500. Il numero di campioni qui proposto (10 campioni prima del trattamento e 10 campioni dopo il trattamento) dovrebbe fornire una potenza statistica sufficiente per questo approccio; numeri più piccoli sono stati utilizzati in approcci simili per studiare il meccanismo d'azione dei farmaci (di solito tre campioni).

   L'analisi dell'RNA-seq verrà eseguita insieme al Tulane Cancer Crusaders Next Generation Sequence Analysis Core (Tulane Cancer Center - https://tulane.edu/som/cancer/research/core-facilities/cancer-crusaders/). L'espressione genica e isoforma sarà determinata usando RSEM e l'espressione differenziale sarà analizzata usando EB-seq. I geni identificati come differenzialmente espressi tra i due gruppi con un False Discovery Rate (FDR) < 0.05 saranno sottoposti ad analisi da parte di Ingenuity (IPA, Redwood City, CA). Questa analisi raggrupperà i geni identificati in specifici percorsi, tipi cellulari o processi patologici. Un approccio simile sarà condotto utilizzando l'analisi dell'arricchimento del set genetico (GSEA). Questi esperimenti e l'analisi GEP saranno eseguiti in collaborazione con il nostro collaboratore (Dr. Nakhle Saba), data la sua vasta esperienza in questo campo.

2. Analisi delle proteine ​​Le informazioni identificate da Ingenuity o GSEA (percorsi di segnalazione, molecole regolatrici, ecc...) saranno verificate utilizzando la colorazione IHC su campioni selezionati.