Évaluation de l'innocuité et de l'efficacité de l'apremilast dans le traitement des maladies cutanées chez les patients atteints de dermatomyosite récalcitrante

1. Nom du parrain (PI) : Carole Bitar, MD
2. Sous-PI : Erin Boh, MD, PhD ; Bretagne Stumpf, MD; Collaborateur : Nakhle Saba, MD
3. Nombre de sites participants : 1, Tulane University 4 : Pays participants : États-Unis

II. INFORMATION PRODUIT

1. Titre de l'étude : Étude ouverte de phase 2 à un seul bras pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'aprémilast dans le traitement des maladies cutanées chez les patients atteints de dermatomyosite récalcitrante.
2. Phase clinique : essai clinique de phase II
3. Produit principal de Celgene : Apremilast

III. CONCEPT ET RATIONALISATION

1. Domaine thérapeutique : Immunologie
2. Spécialité : Maladie du tissu conjonctif
3. État pathologique : dermatomyosite

4-Si autre précisez : Aucun

5. Justification de l'étude : La dermatomyosite est une maladie inflammatoire qui touche principalement la peau avec ou sans faiblesse musculaire proximale. Le traitement de première intention de la dermatomyosite consiste en des stéroïdes systémiques, mais en raison d'effets secondaires à long terme, les patients sont généralement traités avec un agent épargnant les stéroïdes. Il n'y a pas de consensus connu sur les directives de traitement de la dermatomyosite et de nombreux médicaments anti-inflammatoires ont été utilisés avec succès. L'Université de Tulane est un centre de référence pour les cas de dermatomyosite récalcitrante. Les enquêteurs présentent le cas d'une patiente de 57 ans atteinte de dermatomyosite récalcitrante multidrogue montrant une rémission complète de sa maladie cutanée avec l'aprémilast et une amélioration de sa maladie musculaire. Ce patient a été diagnostiqué avec une dermatomyosite. Sur une période de 6 ans, elle a été traitée avec des essais adéquats de plusieurs agents immunosuppresseurs, notamment l'hydroxychloroquine, le mycophénolate mofétil, l'azathioprine, le méthotrexate, le soriatane, l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV), le tacrolimus, le chlorambucil, l'infliximab et le rituximab. Au cours des quatre dernières années, les médecins ont été incapables d'abaisser les corticostéroïdes en dessous de 40 mg par jour. Sa maladie a continué à s'aggraver malgré ces thérapies. L'utilisation chronique de stéroïdes a entraîné un diabète sucré insulino-dépendant ainsi que d'autres effets secondaires associés aux stéroïdes. Alors qu'il recevait des doses stables de mycophénolate mofétil, de prednisone et de rituximab, le patient a développé une arthrite et a commencé à prendre 30 mg d'aprémilast deux fois par jour. Deux mois après le début de son traitement, elle a remarqué une amélioration significative de sa maladie de peau, puis une disparition presque complète de la peau. Sa faiblesse musculaire a pris du retard et elle a remarqué une amélioration après 9 mois de prise d'apremilast avec une normalisation de son aldolase et de sa CK. Le patient a pu se sevrer de tous les agents immunosuppresseurs et de la prednisone. Elle était en rémission depuis plus de 2 ans et sans médicaments. Elle a récemment connu une légère poussée de maladie de peau et elle a repris l'apremilast uniquement et a immédiatement guéri et continue l'apremilast en monothérapie. Le patient a présenté des nausées et une diarrhée légères avec l'aprémilast qui se sont améliorées quatre semaines après le début du traitement. Elle a pu arrêter l'insuline, perdre du poids et elle a continué à être exempte de symptômes cutanés et musculaires pendant plus d'un an et demi.

Ce cas a été accepté comme présentation par affiche lors de la réunion annuelle 2018 de l'American Academy of Dermatology "Poster #: 6672 - Apremilast: a Potential Treatment for Dermatomyositis." Suite à ce succès, les investigateurs ont initié l'aprémilast chez 3 autres patients atteints de dermatomyosite récalcitrante. Deux patients avaient une maladie cutanée récalcitrante et ont répondu à l'ajout d'un traitement par l'aprémilast en 2 mois avec une amélioration significative de leur maladie cutanée. Le troisième patient avait une dermatomyosite réfractaire à plusieurs agents d'épargne stéroïdienne et avec une atteinte musculaire sévère a été mis sous apremilast pour l'arthrite. Elle a connu une amélioration significative de sa faiblesse musculaire ainsi qu'une diminution de son enzyme musculaire créatine kinase.

Ces découvertes très intéressantes ont déclenché l'idée d'étudier l'aprémilast comme traitement d'appoint des maladies cutanées récalcitrantes chez les patients atteints de dermatomyosite. C'est une idée nouvelle; l'aprémilast n'a jamais été étudié pour la dermatomyosite. L'aprémilast pourrait avoir plus d'avantages dans la dermatomyosite par rapport aux autres traitements immunosuppresseurs. Les patients atteints de dermatomyosite peuvent avoir une atteinte pulmonaire, et l'aprémilast est un agent qui n'a pas d'effets secondaires pulmonaires contrairement au méthotrexate par exemple qui est l'un des principaux agents épargnant les stéroïdes utilisés pour la dermatomyosite.

La pathogenèse de la dermatomyosite est multifactorielle avec la contribution de facteurs environnementaux, génétiques et immunitaires. Les voies immunitaires T helper-1 (Th1) et T helper-2 (Th2) jouent un rôle fondamental dans la dermatomyosite. Il y a une augmentation des cytokines pro-inflammatoires, y compris le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), l'interleukine (IL) 1, l'IL 6 et l'interféron (INF) α,γ déplaçant l'équilibre immunitaire vers une réponse Th1. La réponse immunitaire Th1 a également été impliquée dans la pathogenèse de la pneumonie interstitielle dans le cadre d'une dermatomyosite. L'IL4 libérée par les lymphocytes infiltrant la peau et les muscles chez les patients atteints de dermatomyosite contribue à augmenter la réponse Th2 en conjonction avec la réponse Th1.

L'aprémilast est un inhibiteur de PD4-E actuellement utilisé pour le psoriasis et l'arthrite psoriasique. Cependant, son utilisation chez les patients atteints de dermatomyosite n'a pas été étudiée.

En inhibant la PDE-4, l'aprémilast augmente le niveau d'adénosine monophosphate cyclique (c-AMP), entraînant une diminution de l'expression des cytokines pro-inflammatoires, notamment le TNF-α et l'INF-γ, inhibant ainsi la réponse Th1. L'aprémilast peut également bloquer la réponse Th2 en interférant avec le niveau d'IL6 sécrétée par les macrophages de type 2. Bien que le mécanisme d'action de l'aprémilast dans la dermatomyosite soit inconnu, nous suggérons que l'aprémilast peut être une option de traitement potentielle pour la dermatomyosite en interférant avec la réponse Th1 et Th2.

L'aprémilast est un médicament oral bien toléré avec des effets secondaires gastro-intestinaux transitoires. Apremilast offre une option de traitement supplémentaire pour les patients atteints de dermatomyosite récalcitrante, qui ne répondent pas à un traitement plus conventionnel.

6. Traitement et posologie : les enquêteurs recruteront des patients vus dans nos établissements avec un diagnostic connu de dermatomyosite qui souffrent toujours d'une maladie cutanée après un essai de stéroïdes systémiques et d'un agent épargnant les stéroïdes. Les investigateurs ajouteront l'aprémilast à leur schéma thérapeutique selon la posologie approuvée pour le psoriasis et le rhumatisme psoriasique : 10 mg par voie orale une fois le jour 1, 10 mg par voie orale deux fois par jour le jour 2, 10 mg par voie orale le matin et 20 mg par voie orale le soir de l'après-midi. 3, 20 mg par voie orale deux fois par jour le jour 4, 20 mg par voie orale le matin et 30 mg par voie orale le soir le jour 5, puis 30 mg par voie orale deux fois par jour par la suite.

7. Bref résumé de l'étude : les options de traitement disponibles pour la dermatomyosite étant limitées, les chercheurs émettent l'hypothèse que l'aprémilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 (PDE-4), est un traitement d'appoint sûr et efficace chez les patients atteints de dermatomyosite cutanée récalcitrante.

L'étude examinera l'efficacité, l'innocuité et la toxicité de l'aprémilast administré à raison de 30 mg deux fois par jour à des patients atteints de dermatomyosite cutanée récalcitrante. La réponse clinique sera évaluée à 1 et 3 mois. Les patients seront également évalués pour la durabilité de leur réponse jusqu'à 6 mois.

Le traitement sera suivi par des visites cliniques fréquentes (0, 1, 3 et 6 mois) et des tests sanguins (CBC, CMP, CK, aldolase). Le traitement sera interrompu en cas de progression de la maladie ou d'événements indésirables inacceptables. La progression de la maladie est définie comme une augmentation de 4 points du score CDASI, une aggravation de la maladie musculaire par le score MMT-8 et une augmentation de 5 points du DLQI.

Des biopsies cutanées de 5 mm de peau lésionnelle seront réalisées avant le traitement par l'aprémilast et après 3 mois de traitement pour le profilage de l'expression génique et les colorations immunohistochimiques de confirmation.

8. Échantillonnage et analyse corrélative

Bien que le mécanisme d'action proposé de l'aprémilast soit l'inhibition de la PDE-4 entraînant une régulation positive de l'AMPc, le processus biologique exact qui conduit à la réponse dermatologique dans la dermatomyosite reste mal défini. Les chercheurs proposent d'effectuer un profilage de l'expression génique (GEP) à l'aide d'ARN séquençage sur des biopsies cutanées prélevées avant et après traitement par l'aprémilast. De plus, nous prévoyons de confirmer nos découvertes GEP au niveau des protéines en utilisant des colorations immunohistochimiques (IHC).

A. Échantillonnage et préparation des tissus

1. Une biopsie à l'emporte-pièce de 5 mm de prélèvement de tissus à partir de lésions cutanées de dermatomyosite sera effectuée au départ et une autre biopsie à l'emporte-pièce de 5 mm sera effectuée au bout de 3 mois. Chaque biopsie sera divisée verticalement en deux morceaux et congelée sur de la neige carbonique, puis elle sera stockée à -80 ° C pour une analyse plus approfondie avec séquençage d'ARN et colorations IHC.
2. Extraction d'ARN À la fin de toutes les collectes chronologiques, chaque biopsie cutanée sera décomposée mécaniquement, suivie d'une extraction d'ARNm à l'aide du kit d'extraction RNeasy de QIAGENzz. L'ARNm sera ensuite stocké à -80 ° C pour un séquençage d'ARN ultérieur comme détaillé ci-dessous.

B. Analyse corrélative

Détermination du mécanisme d'action de l'aprémilast dans la dermatomyosite.

1. Profilage de l'expression génique L'ARN extrait des biopsies cutanées recueillies avant et après le traitement in vivo avec l'apremilast (comme détaillé ci-dessus) sera soumis à un séquençage d'ARN. Les bibliothèques TruSeq spécifiques au brin Illumina seront préparées à partir de l'ARN polyA sélectionné et soumises à un séquençage de base 1x100 sur une machine Illumina HiSeq2500. Le nombre d'échantillons proposé ici (10 échantillons avant traitement et 10 échantillons après traitement) devrait fournir une puissance statistique suffisante pour cette approche ; des nombres plus petits ont été utilisés dans des approches similaires pour étudier le mécanisme d'action des médicaments (généralement trois échantillons).

   L'analyse RNA-seq sera effectuée en collaboration avec le Tulane Cancer Crusaders Next Generation Sequence Analysis Core (Tulane Cancer Center - https://tulane.edu/som/cancer/research/core-facilities/cancer-crusaders/). L'expression des gènes et des isoformes sera déterminée à l'aide de RSEM et l'expression différentielle sera analysée à l'aide de EB-seq. Les gènes identifiés comme exprimés de manière différentielle entre les deux groupes avec un taux de fausse découverte (FDR) < 0,05 seront soumis à une analyse par Ingenuity (IPA, Redwood City, CA). Cette analyse regroupera les gènes identifiés dans des voies, des types de cellules ou des processus pathologiques spécifiques. Une approche similaire sera menée en utilisant Gene Set Enrichment Analysis (GSEA). Ces expériences et l'analyse GEP seront réalisées en collaboration avec nos collaborateurs (Dr. Nakhle Saba), compte tenu de sa vaste expérience dans ce domaine.

2. Analyse des protéines Les informations identifiées par Ingenuity ou GSEA (voies de signalisation, molécules régulatrices, etc.) seront vérifiées à l'aide de la coloration IHC sur des échantillons sélectionnés.