Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von Apremilast bei der Behandlung von Hauterkrankungen bei Patienten mit widerspenstiger Dermatomyositis

1. Sponsorname (PI): Carole Bitar, MD
2. Sub-PI: Erin Boh, MD, PhD; Brittany Stumpf, MD; Mitarbeiter: Nakhle Saba, MD
3. Anzahl der teilnehmenden Standorte: 1, Tulane University 4: Teilnehmerländer: Vereinigte Staaten

II. PRODUKTINFORMATION

1. Titel der Studie: Eine offene einarmige Phase-2-Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von Apremilast bei der Behandlung von Hauterkrankungen bei Patienten mit widerspenstiger Dermatomyositis.
2. Klinische Phase: Klinische Studie der Phase II
3. Primärprodukt von Celgene: Apremilast

III. KONZEPT UND RATIONAL

1. Therapiegebiet: Immunologie
2. Spezialität: Bindegewebserkrankungen
3. Krankheitszustand: Dermatomyositis

4-Wenn andere angeben: Keine

5. Begründung der Studie: Dermatomyositis ist eine entzündliche Erkrankung, die überwiegend die Haut mit oder ohne proximale Muskelschwäche betrifft. Die Therapie der ersten Wahl bei Dermatomyositis sind systemische Steroide. Aufgrund der langfristigen Nebenwirkungen werden die Patienten jedoch normalerweise mit einem Steroid-sparenden Mittel behandelt. Es gibt keinen bekannten Konsens über Behandlungsrichtlinien für Dermatomyositis und viele entzündungshemmende Medikamente wurden erfolgreich eingesetzt. Die Tulane University ist ein Überweisungszentrum für Fälle von widerspenstiger Dermatomyositis. Die Ermittler stellen den Fall einer 57-jährigen Patientin mit therapieresistenter Dermatomyositis vor, die eine vollständige Remission ihrer Hauterkrankung mit Apremilast und eine Besserung ihrer Muskelerkrankung zeigte. Bei diesem Patienten wurde eine Dermatomyositis diagnostiziert. Über einen Zeitraum von 6 Jahren wurde sie in angemessenen Studien mit mehreren Immunsuppressiva behandelt, darunter Hydroxychloroquin, Mycophenolatmofetil, Azathioprin, Methotrexat, Soriatan, intravenöses Immunglobulin (IVIG), Tacrolimus, Chlorambucil, Infliximab und Rituximab. In den letzten vier Jahren war es Ärzten nicht möglich, Kortikosteroide unter 40 mg pro Tag zu senken. Ihre Krankheit flammte trotz dieser Therapien weiter auf. Chronischer Steroidgebrauch führte zu insulinabhängigem Diabetes mellitus sowie anderen Steroid-assoziierten Nebenwirkungen. Unter stabilen Dosen von Mycophenolatmofetil, Prednison und Rituximab entwickelte der Patient Arthritis und wurde mit Apremilast 30 mg zweimal täglich begonnen. Zwei Monate nach ihrer Behandlung bemerkte sie eine deutliche Besserung ihrer Hautkrankheit und dann eine fast vollständige Heilung der Haut. Ihre Muskelschwäche blieb zurück und sie bemerkte eine Verbesserung nach 9 Monaten Apremilast mit einer Normalisierung ihrer Aldolase und CK. Der Patient konnte alle Immunsuppressiva und Prednison absetzen. Sie war über 2 Jahre in Remission und ohne Medikamente. Bei ihr kam es kürzlich zu einem leichten Aufflammen einer Hauterkrankung, und sie nahm nur Apremilast wieder auf und verschwand sofort und setzte Apremilast als Monotherapie fort. Unter Apremilast litt der Patient unter leichter Übelkeit und Durchfall, die sich nach vier Wochen der Behandlung besserten. Sie konnte Insulin absetzen, Gewicht verlieren und war über 1,5 Jahre lang frei von Haut- und Muskelsymptomen.

Dieser Fall wurde als Posterpräsentation auf der Jahrestagung 2018 der American Academy of Dermatology „Poster #: 6672 – Apremilast: a Potential Treatment for Dermatomyositis“ angenommen. Nach diesem erfolgreichen Ergebnis begannen die Prüfärzte Apremilast bei 3 weiteren Patienten mit widerspenstiger Dermatomyositis. Zwei Patienten hatten eine hartnäckige Hauterkrankung und sprachen auf eine Zusatztherapie mit Apremilast innerhalb von 2 Monaten mit einer signifikanten Besserung ihrer Hauterkrankung an. Der dritte Patient hatte eine therapierefraktäre Dermatomyositis gegenüber mehreren Steroid-sparenden Wirkstoffen und wurde wegen einer schweren Muskelerkrankung mit Apremilast gegen Arthritis begonnen. Sie erlebte eine signifikante Verbesserung ihrer Muskelschwäche zusammen mit einer Abnahme ihres Muskelenzyms Kreatinkinase.

Diese sehr aufregenden Ergebnisse lösten die Idee aus, Apremilast als Zusatzbehandlung für hartnäckige Hauterkrankungen bei Dermatomyositis-Patienten zu untersuchen. Dies ist eine neuartige Idee; Apremilast wurde nie auf Dermatomyositis untersucht. Apremilast kann bei Dermatomyositis im Vergleich zu anderen immunsuppressiven Behandlungen mehr Vorteile haben. Dermatomyositis-Patienten können eine Lungenbeteiligung haben, und Apremilast ist ein Wirkstoff, der keine Lungennebenwirkungen hat, im Gegensatz zu beispielsweise Methotrexat, das einer der wichtigsten steroidsparenden Wirkstoffe ist, der bei Dermatomyositis verwendet wird.

Die Pathogenese der Dermatomyositis ist multifaktoriell, wobei Umwelt-, genetische und Immunfaktoren einen Beitrag leisten. Die T-Helfer-1 (Th1)- und T-Helfer-2 (Th2)-Immunwege spielen eine grundlegende Rolle bei der Dermatomyositis. Es gibt eine Zunahme proinflammatorischer Zytokine, einschließlich des Tumornekrosefaktors Alpha (TNF-α), Interleukin (IL) 1, IL 6 und Interferon (INF) α,γ verschiebt das Immungleichgewicht zu einer Th1-Antwort. Die Th1-Immunantwort war auch an der Pathogenese der interstitiellen Pneumonie im Rahmen einer Dermatomyositis beteiligt. IL4, das von Lymphozyten freigesetzt wird, die Haut und Muskeln bei Dermatomyositis-Patienten infiltrieren, trägt zur Erhöhung der Th2-Reaktion in Verbindung mit der Th1-Reaktion bei.

Apremilast ist ein PD4-E-Hemmer, der derzeit bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis eingesetzt wird. Seine Anwendung bei Patienten mit Dermatomyositis wurde jedoch nicht untersucht.

Durch die Hemmung von PDE-4 erhöht Apremilast den Spiegel von zyklischem Adenosinmonophosphat (c-AMP), was zu einer verringerten Expression proinflammatorischer Zytokine einschließlich TNF-α und INF-γ führt und somit die Th1-Reaktion hemmt. Apremilast kann auch die Th2-Reaktion blockieren, indem es den von Typ-2-Makrophagen ausgeschiedenen IL6-Spiegel stört. Obwohl der Wirkmechanismus von Apremilast bei Dermatomyositis unbekannt ist, schlagen wir vor, dass Apremilast eine potenzielle Behandlungsoption für Dermatomyositis sein kann, indem es die Th1- und Th2-Reaktion stört.

Apremilast ist ein gut verträgliches orales Arzneimittel mit vorübergehenden gastrointestinalen Nebenwirkungen. Apremilast bietet eine zusätzliche Behandlungsoption für Patienten mit hartnäckiger Dermatomyositis, die auf eine konventionellere Therapie nicht ansprechen.

6. Behandlung und Dosierung: Die Prüfärzte nehmen Patienten auf, die in unseren Einrichtungen mit bekannter Dermatomyositis-Diagnose behandelt wurden und die nach einer Studie mit systemischen Steroiden und einem steroidsparenden Mittel immer noch an einer Hauterkrankung leiden. Die Prüfärzte werden Apremilast gemäß der zugelassenen Dosierung für Psoriasis und Psoriasis-Arthritis zu ihrem Behandlungsschema hinzufügen: 10 mg oral einmal am Tag 1, 10 mg oral zweimal täglich am Tag 2, 10 mg oral morgens und 20 mg oral abends am Tag 3, 20 mg p.o. zweimal täglich an Tag 4, 20 mg p.o. morgens und 30 mg p.o. nachmittags an Tag 5, dann 30 mg p.o. zweimal täglich danach.

7. Kurze Zusammenfassung der Studie: Angesichts der begrenzten verfügbaren Behandlungsoptionen für Dermatomyositis nehmen die Forscher an, dass Apremilast, ein Phosphodiesterase-4 (PDE-4)-Hemmer, eine sichere und wirksame Zusatzbehandlung bei Patienten mit widerspenstiger kutaner Dermatomyositis ist.

Die Studie wird die Wirksamkeit, Sicherheit und Toxizität von Apremilast untersuchen, das Patienten mit hartnäckiger kutaner Dermatomyositis in einer Dosis von 30 mg zweimal täglich verabreicht wird. Das klinische Ansprechen wird nach 1 und 3 Monaten beurteilt. Die Patienten werden auch auf Dauer ihres Ansprechens für bis zu 6 Monate untersucht.

Die Behandlung wird durch häufige klinische Besuche (0, 1, 3 und 6 Monate) und Bluttests (CBC, CMP, CK, Aldolase) überwacht. Die Behandlung wird bei Krankheitsprogression oder inakzeptablen Nebenwirkungen abgebrochen. Krankheitsprogression ist definiert als ein Anstieg des CDASI-Scores um 4 Punkte, eine Verschlechterung der Muskelerkrankung durch den MMT-8-Score und ein Anstieg des DLQI um 5 Punkte.

Vor der Behandlung mit Apremilast und nach 3-monatiger Behandlung werden 5-mm-Hautbiopsien aus läsionaler Haut durchgeführt, um Genexpressionsprofile zu erstellen und immunhistochemische Färbungen zu bestätigen.

8. Probenahme und korrelative Analyse

Obwohl der vorgeschlagene Wirkungsmechanismus von Apremilast darin besteht, dass die PDE-4-Hemmung zu einer Hochregulierung von c-AMP führt, bleibt der genaue biologische Prozess, der zu einer dermatologischen Reaktion bei Dermatomyositis führt, schlecht definiert. Die Forscher schlagen vor, ein Genexpressionsprofiling (GEP) unter Verwendung von RNA durchzuführen Sequenzierung von Hautbiopsien, die vor und nach der Behandlung mit Apremilast entnommen wurden. Darüber hinaus planen wir, unsere GEP-Ergebnisse auf Proteinebene mit immunhistochemischen (IHC) Färbungen zu bestätigen.

A. Gewebeentnahme und -vorbereitung

1. Gewebeentnahme 5-mm-Stanzbiopsie aus Dermatomyositis-Hautläsionen wird zu Studienbeginn durchgeführt, und eine weitere 5-mm-Stanzbiopsie wird zum Zeitpunkt von 3 Monaten durchgeführt. Jede Biopsie wird vertikal in zwei Teile geteilt und auf Trockeneis schockgefroren, dann wird sie bei -80 ° C für die weitere Analyse mit RNA-Sequenzierung und IHC-Färbung gelagert.
2. RNA-Extraktion Am Ende aller Timeline-Entnahmen wird jede Hautbiopsie mechanisch zerlegt, gefolgt von der mRNA-Extraktion mit dem RNeasy-Extraktionskit von QIAGENzz. Die mRNA wird dann bei -80 °C für die nachfolgende RNA-Sequenzierung wie unten beschrieben gelagert.

B. Korrelationsanalyse

Bestimmung des Wirkungsmechanismus von Apremilast bei Dermatomyositis.

1. Genexpressionsprofilierung Aus Hautbiopsien extrahierte RNA, die vor und nach der In-vivo-Behandlung mit Apremilast (wie oben beschrieben) entnommen wurde, wird einer RNA-Sequenzierung unterzogen. Strangspezifische TruSeq-Bibliotheken von Illumina werden aus der polyA-selektierten RNA hergestellt und einer 1x100-Basen-Sequenzierung auf einem Illumina HiSeq2500-Gerät unterzogen. Es wird erwartet, dass die hier vorgeschlagene Anzahl von Proben (10 Proben vor der Behandlung und 10 Proben nach der Behandlung) eine ausreichende statistische Aussagekraft für diesen Ansatz ergibt; kleinere Zahlen wurden in ähnlichen Ansätzen verwendet, um den Wirkmechanismus von Arzneimitteln zu untersuchen (normalerweise drei Proben).

   Die RNA-seq-Analyse wird in Verbindung mit dem Tulane Cancer Crusaders Next Generation Sequence Analysis Core (Tulane Cancer Center – https://tulane.edu/som/cancer/research/core-facilities/cancer-crusaders/) durchgeführt. Die Gen- und Isoform-Expression wird mit RSEM bestimmt und die differenzielle Expression wird mit EB-seq analysiert. Gene, die als unterschiedlich exprimiert zwischen den beiden Gruppen mit einer False Discovery Rate (FDR) von < 0,05 identifiziert werden, werden einer Analyse durch Ingenuity (IPA, Redwood City, CA) unterzogen. Diese Analyse gruppiert die identifizierten Gene in spezifische Pfade, Zelltypen oder Krankheitsprozesse. Ein ähnlicher Ansatz wird unter Verwendung von Gene Set Enrichment Analysis (GSEA) durchgeführt. Diese Experimente und die GEP-Analyse werden in Zusammenarbeit mit unserem Mitarbeiter (Dr. Nakhle Saba) Labor, aufgrund seiner umfangreichen Erfahrung auf diesem Gebiet.

2. Proteinanalyse Von Ingenuity oder GSEA identifizierte Informationen (Signalwege, regulatorische Moleküle usw.) werden anhand der IHC-Färbung ausgewählter Proben verifiziert.