Оценка безопасности и эффективности апремиласта при лечении кожных заболеваний у пациентов с рекальцитрантным дерматомиозитом

1. Имя спонсора (ИП): Кэрол Битар, доктор медицины
2. Sub-PI: Эрин Бох, доктор медицинских наук; Бриттани Штумпф, доктор медицины; Соавтор: Нахле Саба, доктор медицины
3. Количество площадок-участников: 1, Тулейнский университет 4: Страны-участницы: США

II. ИНФОРМАЦИЯ О ТОВАРЕ

1. Название исследования: Открытое исследование фазы 2 с одной группой для оценки безопасности и эффективности апремиласта при лечении кожных заболеваний у пациентов с рекальцитрантным дерматомиозитом.
2. Клиническая фаза: клинические испытания фазы II
3. Основной продукт Celgene: апремиласт

III. КОНЦЕПЦИЯ ДИЗАЙНА И РАЦИОНАЛЬНОСТЬ

1. Терапевтическая область: иммунология
2. Специальность: Заболевания соединительной ткани
3. Болезненное состояние: дерматомиозит

4-Если другое указать: Нет

5. Обоснование исследования. Дерматомиозит представляет собой воспалительное заболевание, поражающее преимущественно кожу со слабостью проксимальных мышц или без нее. Терапией первой линии дерматомиозита являются системные стероиды, однако из-за долгосрочных побочных эффектов пациентов обычно лечат стероидсберегающими препаратами. Не существует известного консенсуса в отношении рекомендаций по лечению дерматомиозита, и многие противовоспалительные препараты успешно используются. Университет Тулейн является специализированным центром для лечения случаев рекальцитрантного дерматомиозита. Исследователи представляют случай 57-летней пациентки с рекальцитрантным дерматомиозитом, который продемонстрировал полную ремиссию кожного заболевания при применении апремиласта и улучшение мышечного заболевания. У этого пациента был диагностирован дерматомиозит. В течение 6 лет она лечилась адекватными испытаниями нескольких иммунодепрессантов, включая гидроксихлорохин, микофенолата мофетил, азатиоприн, метотрексат, сориатан, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), такролимус, хлорамбуцил, инфликсимаб и ритуксимаб. В течение последних четырех лет врачам не удавалось снизить дозу кортикостероидов ниже 40 мг в сутки. Несмотря на эти методы лечения, ее болезнь продолжала обостряться. Хроническое употребление стероидов приводило к инсулинозависимому сахарному диабету, а также к другим побочным эффектам, связанным со стероидами. На фоне приема стабильных доз микофенолата мофетила, преднизолона и ритуксимаба у пациента развился артрит, и ему был начат прием апремиласта по 30 мг два раза в день. Через два месяца лечения она заметила значительное улучшение кожного заболевания, а затем почти полное очищение кожи. Ее мышечная слабость отставала, и она заметила улучшение после 9 месяцев приема апремиласта с нормализацией альдолазы и КФК. Пациентка смогла отказаться от всех иммунодепрессантов и преднизолона. Она была в ремиссии более 2 лет и не принимала все лекарства. Недавно у нее было легкое обострение кожного заболевания, и она возобновила прием только апремиласта, после чего сразу выздоровела и продолжает принимать апремиласт в качестве монотерапии. Пациент испытывал легкую тошноту и диарею при приеме апремиласта, которые уменьшились через четыре недели лечения. Она смогла прекратить введение инсулина, похудеть, и в течение более 1,5 лет у нее не было кожных и мышечных симптомов.

Этот случай был принят в качестве постерной презентации на Ежегодном собрании Американской академии дерматологии в 2018 году «Плакат №: 6672 — Апремиласт: потенциальное лечение дерматомиозита». После этого успешного исхода исследователи начали применять апремиласт у 3 других пациентов с рекальцитрантным дерматомиозитом. У двух пациентов было упорное кожное заболевание, и они ответили на добавление терапии апремиластом через 2 месяца со значительным улучшением их кожного заболевания. У третьего пациента был дерматомиозит, рефрактерный к нескольким стероидсберегающим препаратам, и с тяжелым поражением мышц ему был начат апремиласт по поводу артрита. У нее наблюдалось значительное уменьшение мышечной слабости вместе со снижением уровня мышечного фермента креатинкиназы.

Эти очень интересные результаты подтолкнули к идее изучения апремиласта в качестве дополнительного лечения упорных кожных заболеваний у пациентов с дерматомиозитом. Это новая идея; апремиласт никогда не изучался для лечения дерматомиозита. Апремиласт может иметь больше преимуществ при дерматомиозите по сравнению с другими иммунодепрессантами. У пациентов с дерматомиозитом может быть поражение легких, а апремиласт представляет собой агент, который не оказывает побочных эффектов на легкие, в отличие, например, от метотрексата, который является одним из основных стероидсберегающих агентов, используемых при дерматомиозите.

Патогенез дерматомиозита является многофакторным с участием экологических, генетических и иммунных факторов. Т-хелперы-1 (Th1) и Т-хелперы-2 (Th2) иммунные пути играют фундаментальную роль в дерматомиозите. Наблюдается увеличение провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли альфа. (TNF-α), интерлейкин (IL) 1, IL 6 и интерферон (INF) α,γ, смещающие иммунный баланс в сторону Th1-ответа. Th1-иммунный ответ также принимал участие в патогенезе интерстициальной пневмонии на фоне дерматомиозита. IL4, высвобождаемый лимфоцитами, инфильтрирующими кожу и мышцы у пациентов с дерматомиозитом, способствует увеличению ответа Th2 в сочетании с ответом Th1.

Апремиласт является ингибитором PD4-E, который в настоящее время используется для лечения псориаза и псориатического артрита. Однако его применение у пациентов с дерматомиозитом не изучалось.

Ингибируя ФДЭ-4, апремиласт повышает уровень циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ), что приводит к снижению экспрессии провоспалительных цитокинов, включая TNF-α и INF-γ, тем самым подавляя Th1-ответ. Апремиласт также может блокировать Th2-ответ, влияя на уровень IL6, секретируемого макрофагами типа 2. Хотя механизм действия апремиласта при дерматомиозите неизвестен, мы предполагаем, что апремиласт может быть потенциальным вариантом лечения дерматомиозита, влияя на Th1- и Th2-ответ.

Апремиласт является хорошо переносимым пероральным лекарственным средством с преходящими желудочно-кишечными побочными эффектами. Апремиласт предлагает дополнительный вариант лечения для пациентов с резистентным дерматомиозитом, не отвечающим на более традиционную терапию.

6. Лечение и дозировка. Исследователи будут регистрировать пациентов, наблюдаемых в наших учреждениях, с известным диагнозом дерматомиозита, которые все еще испытывают кожное заболевание после испытания системных стероидов и одного стероидсберегающего агента. Исследователи будут добавлять апремиласт к схеме лечения в соответствии с утвержденной дозировкой для лечения псориаза и псориатического артрита: 10 мг перорально один раз в 1-й день, 10 мг перорально два раза в день во 2-й день, 10 мг перорально утром и 20 мг перорально вечером в день. 3, 20 мг перорально два раза в день на 4-й день, 20 мг перорально утром и 30 мг перорально вечером на 5-й день, затем по 30 мг перорально два раза в день после этого.

7. Краткий обзор исследования. Имея ограниченные возможности лечения дерматомиозита, исследователи предполагают, что апремиласт, ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4), является безопасным и эффективным дополнительным лечением у пациентов с резистентным кожным дерматомиозитом.

В исследовании будут изучены эффективность, безопасность и токсичность апремиласта, назначаемого в дозе 30 мг два раза в день пациентам с резистентным кожным дерматомиозитом. Клинический ответ будет оцениваться через 1 и 3 месяца. Пациентов также будут оценивать на предмет стойкости их ответа на срок до 6 месяцев.

Лечение будет контролироваться частыми визитами к врачу (0, 1, 3 и 6 месяцев) и анализами крови (CBC, CMP, CK, альдолаза). Лечение будет прекращено при прогрессировании заболевания или неприемлемых нежелательных явлениях. Прогрессирование заболевания определяется как увеличение на 4 балла по шкале CDASI, ухудшение мышечного заболевания по шкале MMT-8 и увеличение DLQI на 5 баллов.

Перед лечением апремиластом и через 3 месяца лечения для профилирования экспрессии генов и подтверждающего иммуногистохимического окрашивания будет выполнена биопсия кожи толщиной 5 мм из пораженной кожи.

8. Выборка и корреляционный анализ

Хотя предполагаемый механизм действия апремиласта заключается в том, что ингибирование ФДЭ-4 приводит к активизации цАМФ, точный биологический процесс, который приводит к дерматологической реакции при дерматомиозите, остается неясным. Исследователи предлагают проводить профилирование экспрессии генов (GEP) с использованием РНК. секвенирование биоптатов кожи, собранных до и после лечения апремиластом. Кроме того, мы планируем подтвердить наши выводы GEP на уровне белка с помощью иммуногистохимического (IHC) окрашивания.

A. Забор и подготовка образцов тканей

1. Сбор тканей Пункционная биопсия 5 мм из поражений кожи при дерматомиозите будет выполнена на исходном уровне, а еще одна 5-миллиметровая биопсия будет выполнена через 3 месяца. Каждая биопсия будет вертикально разделена на две части и быстро заморожена на сухом льду, затем она будет храниться при температуре -80°C для дальнейшего анализа с помощью секвенирования РНК и окрашивания IHC.
2. Экстракция РНК В конце всех временных коллекций каждая биопсия кожи будет механически разрушена с последующей экстракцией мРНК с использованием набора RNeasy Extraction Kit от QIAGENzz. Затем мРНК будет храниться при температуре -80 ° C для последующего секвенирования РНК, как подробно описано ниже.

Б. Корреляционный анализ

Определение механизма действия апремиласта при дерматомиозите.

1. Профилирование экспрессии генов РНК, выделенная из биоптатов кожи, собранных до и после обработки апремиластом in vivo (как подробно описано выше), будет подвергнута секвенированию РНК. Библиотеки Illumina TruSeq, специфичные для цепей, будут приготовлены из выбранной полиА РНК и подвергнуты секвенированию 1x100 оснований на машине Illumina HiSeq2500. Ожидается, что количество предлагаемых здесь образцов (10 образцов до лечения и 10 образцов после лечения) обеспечит достаточную статистическую мощность для этого подхода; меньшие количества использовались в аналогичных подходах для исследования механизма действия лекарств (обычно три образца).

   Анализ РНК-секвенирования будет выполняться в сочетании с ядром анализа последовательностей нового поколения Tulane Cancer Crusaders (онкологический центр Тулейна — https://tulane.edu/som/cancer/research/core-facilities/cancer-crusaders/). Экспрессия генов и изоформ будет определяться с использованием RSEM, а дифференциальная экспрессия будет анализироваться с использованием EB-seq. Гены, которые идентифицированы как дифференциально экспрессируемые между двумя группами с коэффициентом ложных открытий (FDR) <0,05, будут подвергнуты анализу компанией Ingenuity (IPA, Редвуд-Сити, Калифорния). Этот анализ сгруппирует идентифицированные гены в определенные пути, типы клеток или болезненный процесс. Аналогичный подход будет применяться с использованием анализа обогащения набора генов (GSEA). Эти эксперименты и анализ GEP будут проводиться совместно с нашим сотрудником (д-р. Нахле Саба), учитывая его большой опыт в этой области.

2. Анализ белков Информация, идентифицированная с помощью Ingenuity или GSEA (сигнальные пути, регуляторные молекулы и т. д.), будет проверена с помощью окрашивания IHC на выбранных образцах.