Hodnocení časných intervencí CRRT u pacientů s ECMO (ELITE) (ELITE)

Pozadí:

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) má velkou hodnotu při podpoře pacientů s těžkým kardiopulmonálním selháním, ale úmrtnost je stále vysoká.

Akutní poškození ledvin (AKI) a přetížení tekutinami (FO) jsou hlavními příčinami úmrtí u pacientů pod venoarteriálním (VA) ECMO. Kontinuální renální substituční terapie (CRRT) je účinný způsob, jak odstranit toxické látky a zajistit hospodaření s tekutinami. Podle současných doporučení je CRRT pozastavena, dokud není splněno alespoň jedno z následujících kritérií: těžká hyperkalémie (> 6,5 mmol/l), metabolická acidóza (pH < 7,2), plicní edém, hladina dusíku močoviny v krvi > 112 mg/dl, nebo oligurie (výdej moči < 200 ml/12h) po dobu delší než 72 hodin. Přetížení tekutinami a metabolické poruchy však mohou způsobit nevratné poškození pacienta, a tím zvýšit mortalitu. Hypotézou studie ELITE je, že simultánní CRRT může zajistit lepší hospodaření s tekutinami a vyhnout se metabolickým poruchám a přinést výhodu přežití u pacientů s VA-ECMO.

Pacienti pod VA-ECMO jsou kriticky nemocní s vysokými hladinami katecholaminů v plazmě a léčbou různými inotropními látkami, které jsou toxické pro selhání myokardu. Beta-blokátory mohou antagonizovat účinky endogenních a exogenních katecholaminů. Hypotézou studie ELITE je, že beta-blokátor může chránit selhávající srdeční funkci a snížit 30denní mortalitu.

Studovat design:

Studie ELITE je prospektivní, multicentrická, otevřená, 2×2 faktorová randomizovaná kontrolovaná klinická studie.

V rameni se simultánní CRRT versus CRRT s konvenční indikací budou pacienti pod VA-ECMO randomizováni do následujících 2 skupin:

1. Simultánní skupina CRRT: CRRT je zahájena současně (ne později než 24 hodin od zahájení léčby ECMO), bez ohledu na přítomnost konvenční indikace CRRT. Doporučuje se CRRT trvat 12 hodin nebo déle. Lékař může rozhodnout, kdy CRRT vysadit, na základě stavu pacienta.
2. Skupina CRRT s konvenční indikací: CRRT není zahájena, pokud není uvedena konvenční indikace CRRT. Konvenční indikace CRRT je následující: KDIGO stadium 3 AKI a je splněno jedno z následujících kritérií: těžká hyperkalémie (> 6,5 mmol/l), metabolická acidóza (pH < 7,2), plicní edém, hladina dusíku močoviny v krvi > 112 mg /dl, nebo oligurie (výdej moči < 200 ml/12 h) po dobu delší než 72 hodin.

V rameni beta-blokátor versus rutinní terapie budou pacienti s udržovací dávkou dopaminu/dobutaminu <5 μg/kg/min a bez epinefrinu ani noradrenalinu randomizováni do následujících 2 skupin:

1. Skupina s esmololem: Pacienti budou dostávat kontinuální infuzi esmololu navíc k běžné léčbě. Infuze esmololu začíná rychlostí 25 mg/h a zvyšuje se o 25 mg/h každých 20 minut, dokud není dosaženo maximální tolerovatelné dávky nebo dokud se srdeční frekvence nesníží na 75±5 tepů za minutu nebo dokud není dosaženo horní hranice dávky 2000 mg/h. . Pokračujte v infuzi esmololu k udržení prahu srdeční frekvence nebo podle uvážení lékaře až do propuštění z JIP nebo smrti. Před vysazením esmololu je třeba zvážit perorální betablokátory.
2. Kontrolní skupina: Všechny beta-blokátory, včetně esmololu, by se neměly používat během léčby na JIP, pokud se lékař nedomnívá, že existuje silná indikace.

Primární výsledek: Úmrtnost ze všech příčin po 30 dnech.

Sekundární výsledky:

1. Úmrtnost ze všech příčin po 365 dnech
2. Podíl pacientů s indikovanou dlouhodobou RRT
3. Úspěšnost odstavení od ECMO: definováno jako přežití > 24 hodin po odstavení
4. Jakékoli závažné nežádoucí příhody (SAE), včetně krvácení, závažných arytmií, pneumonie související s ventilátorem, hemoragické infekce, infekce v místě chirurgického zákroku, z jakéhokoli důvodu vyvolané ischemie končetiny, mrtvice a jakýchkoli nežádoucích příhod, které lékař považuje za závažné.
5. Skóre EQ-5D po 365 dnech
6. Délka pobytu na JIP a v nemocnici.
7. Neplánované opětovné přijetí do nemocnice.
8. Příčinově specifická úmrtnost

Zvažování velikosti vzorku:

Výpočty velikosti vzorku jsou založeny na následující hypotéze: (a) odhadovaná 30denní mortalita 70 % v kontrolní skupině; (b) 20% snížení relativního rizika pro každou intervenci samotnou (simultánní CRRT a beta-blokátor); c) žádná ztráta následných opatření; d) žádná interakce těchto dvou zásahů.

Pro každou intervenci jsme vypočítali, že bude zapotřebí velikost vzorku 496 pacientů, 248 pacientů pro léčebnou skupinu a 248 pacientů pro kontrolní skupinu. Ve 2 × 2 faktoriálním designu budou pacienti randomizováni do jednoho ze čtyř ramen, velikost vzorku každého by byla 124 pacientů. S mírou zkřížení 10 % bude studie randomizovat 548 pacientů, 137 pacientů na rameno.