Evaluering af tidlige CRRT-interventioner hos patienter med ECMO(ELITE) (ELITE)

Baggrund:

Ekstrakorporal membraniltning (ECMO) er af stor værdi til at støtte patienter med alvorligt hjerte-lungesvigt, men dødeligheden er stadig høj.

Akut nyreskade (AKI) og væskeoverbelastning (FO) er de førende dødsårsager hos patienter under veno-arteriel (VA) ECMO. Kontinuerlig nyreudskiftningsterapi (CRRT) er en effektiv måde at fjerne giftige stoffer og give væskebehandling. I henhold til gældende retningslinjer tilbageholdes CRRT, indtil mindst et af følgende kriterier er opfyldt: svær hyperkaliæmi (> 6,5 mmol/L), metabolisk acidose (pH < 7,2), lungeødem, blodurinstofnitrogenniveau > 112 mg/dL, eller oliguri (urinproduktion < 200 ml/12 timer) i mere end 72 timer. Væskeoverbelastning og stofskifteforstyrrelser kan dog forårsage irreversibel skade på patienten og derfor øge dødeligheden. Hypotesen for ELITE-undersøgelsen er, at samtidig CRRT kan give bedre væskestyring og undgå metaboliske lidelser og give overlevelsesfordele hos VA-ECMO-patienter.

Patienter under VA-ECMO er kritisk syge med høje plasmakatekolaminniveauer og behandling af forskellige inotrope midler, som er toksiske for det svigtede myokardium. Betablokkere kan modvirke virkningerne af endogene og eksogene katekolaminer. Hypotesen for ELITE-undersøgelsen er, at betablokker kan beskytte den svigtende hjertefunktion og reducere 30-dages dødelighed.

Studere design:

ELITE-studie er et prospektivt, multicentreret, åbent, 2×2 faktorielt randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg.

I den samtidige CRRT versus konventionel indikation CRRT-arm vil patienter under VA-ECMO blive randomiseret til følgende 2 grupper:

1. Samtidig CRRT-gruppe: CRRT påbegyndes samtidigt (ikke sent end 24 timer efter påbegyndelse af ECMO-behandling), uanset præsentation af konventionel indikation af CRRT. CRRT varer i 12 timer eller mere anbefales. Lægen kan beslutte, hvornår CRRT skal seponeres baseret på patientens tilstand.
2. Konventionel indikation CRRT-gruppe: CRRT påbegyndes ikke, medmindre konventionel indikation af CRRT er præsenteret. Den konventionelle indikation af CRRT er som følger: KDIGO trin 3 AKI og et af følgende kriterier er opfyldt: svær hyperkaliæmi (> 6,5 mmol/L), metabolisk acidose (pH < 7,2), lungeødem, blodurinstofnitrogenniveau >112 mg /dL eller oliguri (urinproduktion < 200 ml/12 timer) i mere end 72 timer.

I armen med betablokker versus rutineterapi vil patienter med en fastholdelsesdosis af dopamin/dobutamin <5 μg/kg/min og med hverken epinephrin eller noradrenalin blive randomiseret til følgende 2 grupper:

1. Esmolol-gruppen: Patienterne vil modtage en kontinuerlig esmolol-infusion ud over rutinebehandling. Esmolol-infusionen starter ved 25 mg/t og øges med 25 mg/time hvert 20. minut, indtil den maksimalt tolererede dosis er nået eller hjertefrekvensen reduceret til 75±5 slag i minuttet, eller en øvre dosisgrænse på 2000 mg/t er nået. . Fortsæt med at infundere esmolol for at opretholde hjertefrekvenstærsklen eller efter lægens skøn indtil enten ICU-udskrivning eller død. Orale betablokkere bør overvejes før seponering af esmolol.
2. Kontrolgruppe: Alle betablokkere, inklusive esmolol, bør ikke anvendes under intensivbehandling, medmindre lægen mener, der er en stærk indikation.

Primært resultat: Mortalitet af alle årsager efter 30 dage.

Sekundære resultater:

1. Dødelighed af alle årsager ved 365 dage
2. Andel af patienter med langvarig RRT angivet
3. Succesrate for fravænning fra ECMO: defineret som overlevelse > 24 timer efter fravænning
4. Alle alvorlige bivirkninger (SAE'er), inklusive blødning, alvorlige arytmier, ventilatorassocieret lungebetændelse, hæmoragisk infektion, infektion på operationsstedet, en hvilken som helst årsag induceret iskæmi i lemmer, slagtilfælde og eventuelle bivirkninger, som lægen anser for alvorlige.
5. EQ-5D score ved 365 dage
6. Varighed af ophold på intensivafdeling og hospital.
7. Uplanlagt genindlæggelse på hospitalet.
8. Årsagsspecifik dødelighed

Overvejelse af prøvestørrelse:

Prøvestørrelsesberegningerne er baseret på følgende hypotese: (a) en estimeret 30-dages dødelighed på 70 % i kontrolgruppen; (b) en relativ risikoreduktion på 20 % for hver intervention alene (samtidig CRRT og betablokker); (c) intet tab ved opfølgning; (d) ingen interaktion mellem de to indgreb.

For hver intervention beregnede vi, at en stikprøvestørrelse på 496 patienter ville være påkrævet, 248 patienter til behandlingsgruppen og 248 patienter til kontrolgruppen. I det 2 × 2 faktorielle design vil patienter blive randomiseret til en af ​​fire arme, prøvestørrelsen for hver vil være 124 patienter. Med en crossover-rate på 10 % vil undersøgelsen randomisere 548 patienter, 137 patienter pr. arm.