Ocena wczesnych interwencji CRRT u pacjentów z ECMO (ELITE) (ELITE)

Tło:

Pozaustrojowe utlenowanie membranowe (ECMO) ma ogromne znaczenie we wspomaganiu pacjentów z ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową, ale śmiertelność jest nadal wysoka.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) i przeciążenie płynami (FO) są głównymi przyczynami zgonów u pacjentów poddawanych ECMO żylno-tętniczemu (VA). Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) jest skutecznym sposobem usuwania substancji toksycznych i zapewnienia gospodarki płynowej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi CRRT należy wstrzymać do czasu spełnienia co najmniej jednego z poniższych kryteriów: ciężka hiperkaliemia (> 6,5 mmol/l), kwasica metaboliczna (pH < 7,2), obrzęk płuc, stężenie azotu mocznikowego we krwi > 112 mg/dl, lub skąpomocz (wydalanie moczu < 200 ml/12h) przez ponad 72 godziny. Jednak przeciążenie płynami i zaburzenia metaboliczne mogą spowodować nieodwracalne uszkodzenia u pacjenta, a tym samym zwiększyć śmiertelność. Hipotezą badania ELITE jest to, że jednoczesna CRRT może zapewnić lepszą gospodarkę płynową i uniknąć zaburzeń metabolicznych oraz przynieść korzyści w zakresie przeżycia u pacjentów VA-ECMO.

Pacjenci poddawani VA-ECMO są w stanie krytycznym z wysokimi poziomami katecholamin w osoczu i leczeni różnymi środkami inotropowymi, które są toksyczne dla uszkodzonego mięśnia sercowego. Beta-blokery mogą antagonizować działanie endogennych i egzogennych katecholamin. Hipotezą badania ELITE jest to, że beta-adrenolityk może chronić niewydolną funkcję serca i zmniejszać śmiertelność 30-dniową.

Projekt badania:

Badanie ELITE to prospektywne, wieloośrodkowe, otwarte badanie kliniczne 2×2 czynnikowe z randomizacją i grupą kontrolną.

W ramieniu CRRT z jednoczesnym leczeniem CRRT i CRRT we wskazaniu konwencjonalnym pacjenci poddawani VA-ECMO zostaną losowo przydzieleni do następujących 2 grup:

1. Grupa jednoczesnej CRRT: CRRT rozpoczyna się jednocześnie (nie później niż 24 godziny od rozpoczęcia leczenia ECMO), niezależnie od występowania konwencjonalnych wskazań do CRRT. Zaleca się stosowanie CRRT przez 12 godzin lub dłużej. Lekarz może zdecydować, kiedy należy wycofać CRRT na podstawie stanu pacjenta.
2. Grupa CRRT ze wskazaniem konwencjonalnym: CRRT nie rozpoczyna się, jeśli nie przedstawiono konwencjonalnego wskazania do CRRT. Konwencjonalne wskazanie do CRRT to: AKI stopnia 3. KDIGO i spełnione jedno z kryteriów: ciężka hiperkaliemia (> 6,5 mmol/l), kwasica metaboliczna (pH < 7,2), obrzęk płuc, stężenie azotu mocznikowego we krwi >112 mg /dl lub skąpomocz (wydalanie moczu < 200 ml/12 h) przez ponad 72 godziny.

W grupie otrzymującej beta-bloker w porównaniu z terapią rutynową, pacjenci z podtrzymującą dawką dopaminy/dobutaminy <5 μg/kg/min i bez epinefryny ani norepinefryny zostaną losowo przydzieleni do następujących 2 grup:

1. Grupa esmololu: Oprócz rutynowego postępowania pacjenci będą otrzymywać ciągłą infuzję esmololu. Wlew esmololu rozpoczyna się z szybkością 25 mg/h i zwiększa się o 25 mg/h co 20 minut, aż do osiągnięcia maksymalnej tolerowanej dawki lub zmniejszenia częstości akcji serca do 75±5 uderzeń na minutę lub osiągnięcia górnej granicy dawki 2000 mg/h . Kontynuuj wlew esmololu, aby utrzymać próg częstości akcji serca lub według uznania lekarza, aż do wypisu z OIOM lub śmierci. Przed odstawieniem esmololu należy rozważyć doustne beta-adrenolityki.
2. Grupa kontrolna: Wszystkie beta-adrenolityki, w tym esmolol, nie powinny być stosowane podczas leczenia na OIOM-ie, chyba że lekarz uzna, że ​​istnieją ku temu mocne wskazania.

Główny wynik: śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny po 30 dniach.

Wyniki drugorzędne:

1. Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny po 365 dniach
2. Wskazano odsetek pacjentów z długotrwałą RRT
3. Wskaźnik powodzenia odsadzenia z ECMO: zdefiniowany jako przeżycie > 24 godziny po odsadzeniu
4. Wszelkie poważne zdarzenia niepożądane (SAE), w tym krwawienia, ciężkie zaburzenia rytmu serca, zapalenie płuc związane z respiratorem, zakażenie krwotoczne, zakażenie miejsca operowanego, niedokrwienie kończyn wywołane jakąkolwiek przyczyną, udar oraz wszelkie zdarzenia niepożądane, które lekarz uzna za poważne.
5. Wynik EQ-5D po 365 dniach
6. Czas pobytu na OIOM-ie i w szpitalu.
7. Nieplanowana ponowna hospitalizacja.
8. Śmiertelność specyficzna dla przyczyny

Rozważ wielkość próbki:

Obliczenia wielkości próby opierają się na następującej hipotezie: a) szacunkowa 30-dniowa śmiertelność na poziomie 70% w grupie kontrolnej; (b) 20% względne zmniejszenie ryzyka dla każdej interwencji osobno (jednoczesna CRRT i beta-adrenolityk); (c) brak strat w działaniach następczych; (d) brak interakcji między dwiema interwencjami.

Dla każdej interwencji obliczyliśmy, że wymagana byłaby próba o wielkości 496 pacjentów, 248 pacjentów w grupie leczonej i 248 pacjentów w grupie kontrolnej. W schemacie czynnikowym 2 × 2 pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z czterech grup, a wielkość próby w każdej z nich wyniesie 124 pacjentów. Przy współczynniku krzyżowania wynoszącym 10% w badaniu zostanie losowo przydzielonych 548 pacjentów, po 137 pacjentów na ramię.