Bewertung früher CRRT-Interventionen bei Patienten mit ECMO(ELITE) (ELITE)

Hintergrund:

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist von großem Wert bei der Unterstützung von Patienten mit schwerer kardiopulmonaler Insuffizienz, aber die Sterblichkeitsrate ist immer noch hoch.

Akute Nierenschädigung (AKI) und Flüssigkeitsüberladung (FO) sind die häufigsten Todesursachen bei Patienten unter veno-arterieller (VA) ECMO. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ist eine effektive Methode, um toxische Substanzen zu entfernen und ein Flüssigkeitsmanagement zu gewährleisten. Gemäß den aktuellen Leitlinien wird die CRRT ausgesetzt, bis mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: schwere Hyperkaliämie (> 6,5 mmol/l), metabolische Azidose (pH < 7,2), Lungenödem, Blut-Harnstoff-Stickstoffspiegel > 112 mg/dl, oder Oligurie (Urinausscheidung < 200 ml/12 h) für mehr als 72 Stunden. Flüssigkeitsüberladung und Stoffwechselstörungen können jedoch irreversible Schäden beim Patienten verursachen und somit die Sterblichkeit erhöhen. Die Hypothese der ELITE-Studie ist, dass die simultane CRRT ein besseres Flüssigkeitsmanagement ermöglichen und Stoffwechselstörungen vermeiden sowie Überlebensvorteile bei VA-ECMO-Patienten bringen kann.

Patienten unter VA-ECMO sind kritisch krank mit hohen Katecholaminspiegeln im Plasma und Behandlung mit verschiedenen inotropen Mitteln, die für das ausgefallene Myokard toxisch sind. Betablocker können die Wirkung von endogenen und exogenen Katecholaminen antagonisieren. Die Hypothese der ELITE-Studie ist, dass Betablocker die nachlassende Herzfunktion schützen und die 30-Tage-Sterblichkeit reduzieren können.

Studiendesign:

Die ELITE-Studie ist eine prospektive, multizentrische, offene, 2×2-faktorielle, randomisierte, kontrollierte klinische Studie.

Im Arm mit simultaner CRRT versus CRRT mit konventioneller Indikation werden Patienten unter VA-ECMO in die folgenden 2 Gruppen randomisiert:

1. Gleichzeitige CRRT-Gruppe: Eine CRRT wird gleichzeitig eingeleitet (spätestens 24 Stunden nach Beginn der ECMO-Behandlung), unabhängig davon, ob eine konventionelle CRRT-Indikation vorliegt. Es wird empfohlen, dass die CRRT 12 Stunden oder länger anhält. Der Arzt kann basierend auf dem Zustand des Patienten entscheiden, wann die CRRT abgesetzt wird.
2. CRRT-Gruppe mit konventioneller Indikation: Eine CRRT wird nicht eingeleitet, es sei denn, es liegt eine CRRT mit konventioneller Indikation vor. Die konventionelle Indikation für CRRT lautet wie folgt: KDIGO Stadium 3 AKI und eines der folgenden Kriterien ist erfüllt: schwere Hyperkaliämie (> 6,5 mmol/l), metabolische Azidose (pH < 7,2), Lungenödem, Blut-Harnstoff-Stickstoffspiegel > 112 mg /dL oder Oligurie (Urinausscheidung < 200 ml/12 h) für mehr als 72 Stunden.

Im Betablocker- versus Routinetherapie-Arm werden Patienten mit einer Erhaltungsdosis von Dopamin/Dobutamin < 5 μg/kg/min und ohne Epinephrin oder Norepinephrin in die folgenden 2 Gruppen randomisiert:

1. Esmolol-Gruppe: Die Patienten erhalten zusätzlich zur routinemäßigen Behandlung eine kontinuierliche Esmolol-Infusion. Die Esmolol-Infusion beginnt mit 25 mg/h und wird alle 20 Minuten um 25 mg/h erhöht, bis die maximal verträgliche Dosis erreicht ist oder die Herzfrequenz auf 75 ± 5 bpm reduziert ist oder eine obere Dosisgrenze von 2000 mg/h erreicht ist . Setzen Sie die Infusion von Esmolol fort, um die Herzfrequenzschwelle aufrechtzuerhalten oder nach Ermessen des Arztes entweder bis zur Entlassung aus der Intensivstation oder bis zum Tod. Orale Betablocker sollten vor dem Absetzen von Esmolol in Betracht gezogen werden.
2. Kontrollgruppe: Alle Betablocker, einschließlich Esmolol, sollten während der Behandlung auf der Intensivstation nicht angewendet werden, es sei denn, der Arzt sieht eine starke Indikation.

Primärer Endpunkt: Gesamtmortalität nach 30 Tagen.

Sekundäre Ergebnisse:

1. Gesamtmortalität nach 365 Tagen
2. Anteil der Patienten mit angegebener Langzeit-RRT
3. Erfolgsrate der ECMO-Entwöhnung: definiert als Überleben > 24 Stunden nach der Entwöhnung
4. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAEs), einschließlich Blutungen, schwere Arrhythmien, beatmungsassoziierte Pneumonie, hämorrhagische Infektionen, postoperative Wundinfektionen, induzierte Ischämie der Gliedmaßen, Schlaganfall und alle unerwünschten Ereignisse, die der Arzt als schwerwiegend ansieht.
5. EQ-5D-Score nach 365 Tagen
6. Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und im Krankenhaus.
7. Ungeplante Wiederaufnahme ins Krankenhaus.
8. Ursachenspezifische Mortalität

Berücksichtigung der Stichprobengröße:

Die Berechnungen der Stichprobengröße basieren auf der folgenden Hypothese: (a) eine geschätzte 30-Tage-Sterblichkeit von 70 % in der Kontrollgruppe; (b) eine Reduktion des relativen Risikos um 20 % für jede Intervention allein (gleichzeitige CRRT und Betablocker); (c) kein Nachverfolgungsverlust; (d) keine Wechselwirkung der beiden Interventionen.

Für jede Intervention berechneten wir, dass eine Stichprobengröße von 496 Patienten erforderlich wäre, 248 Patienten für die Behandlungsgruppe und 248 Patienten für die Kontrollgruppe. Im 2 × 2-faktoriellen Design werden die Patienten einem von vier Armen randomisiert, die Stichprobengröße von jedem würde 124 Patienten betragen. Bei einer Crossover-Rate von 10 % wird die Studie 548 Patienten randomisieren, 137 Patienten pro Arm.