Evaluación de intervenciones tempranas de CRRT en pacientes con ECMO (ELITE) (ELITE)

Fondo:

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es de gran valor para ayudar a los pacientes con insuficiencia cardiopulmonar grave, pero la tasa de mortalidad sigue siendo alta.

La lesión renal aguda (AKI) y la sobrecarga de líquidos (FO) son las principales causas de muerte en pacientes bajo ECMO veno-arterial (VA). La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) es una forma eficaz de eliminar sustancias tóxicas y proporcionar un control de líquidos. De acuerdo con las pautas actuales, la CRRT se suspende hasta que se cumpla al menos uno de los siguientes criterios: hiperpotasemia grave (> 6,5 mmol/L), acidosis metabólica (pH < 7,2), edema pulmonar, nivel de nitrógeno ureico en sangre > 112 mg/dL, u oliguria (diuresis < 200 ml/12h) durante más de 72 horas. Sin embargo, la sobrecarga de líquidos y los trastornos metabólicos pueden causar daños irreversibles al paciente y, por lo tanto, aumentar la mortalidad. La hipótesis del estudio ELITE es que la CRRT simultánea puede proporcionar un mejor manejo de líquidos y evitar trastornos metabólicos, y traer un beneficio de supervivencia en pacientes con VA-ECMO.

Los pacientes bajo VA-ECMO están gravemente enfermos con niveles elevados de catecolaminas en plasma y reciben tratamiento con varios agentes inotrópicos, que son tóxicos para el miocardio dañado. Los betabloqueantes pueden antagonizar los efectos de las catecolaminas endógenas y exógenas. La hipótesis del estudio ELITE es que el betabloqueante puede proteger la función cardíaca que falla y reducir la mortalidad a los 30 días.

Diseño del estudio:

El estudio ELITE es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, abierto, controlado, aleatorizado factorial 2×2.

En el brazo CRRT simultáneo versus CRRT con indicación convencional, los pacientes bajo VA-ECMO serán asignados aleatoriamente a los siguientes 2 grupos:

1. Grupo CRRT simultáneo: CRRT se inicia simultáneamente (a más tardar 24 horas desde el inicio del tratamiento con ECMO), independientemente de la presentación de la indicación convencional de CRRT. Se recomienda que la CRRT dure 12 horas o más. El médico puede decidir cuándo retirar la CRRT según el estado del paciente.
2. Grupo CRRT con indicación convencional: CRRT no se inicia a menos que se presente una indicación convencional de CRRT. La indicación convencional de CRRT es la siguiente: KDIGO estadio 3 AKI y se cumple uno de los siguientes criterios: hiperpotasemia grave (> 6,5 mmol/L), acidosis metabólica (pH < 7,2), edema pulmonar, nivel de nitrógeno ureico en sangre > 112 mg /dL, u oliguria (diuresis < 200 mL/12 h) durante más de 72 horas.

En el grupo de betabloqueantes versus terapia de rutina, los pacientes con una dosis de mantenimiento de dopamina/dobutamina <5 μg/kg/min y sin epinefrina ni norepinefrina se asignarán aleatoriamente a los siguientes 2 grupos:

1. Grupo de esmolol: los pacientes recibirán una infusión continua de esmolol además del tratamiento de rutina. La infusión de esmolol comienza a 25 mg/h y aumenta en 25 mg/h cada 20 minutos hasta que se alcanza la dosis máxima tolerada o se reduce la frecuencia cardíaca a 75±5 lpm, o se alcanza un límite de dosis superior de 2000 mg/h. . Continúe infundiendo esmolol para mantener el umbral de frecuencia cardíaca o según el criterio del médico hasta el alta de la UCI o la muerte. Deben considerarse los betabloqueantes orales antes de retirar el esmolol.
2. Grupo de control: todos los bloqueadores beta, incluido el esmolol, no deben usarse durante el tratamiento en la UCI, a menos que el médico considere que existe una indicación sólida.

Medida de resultado primaria: Mortalidad por todas las causas a los 30 días.

Resultados secundarios:

1. Mortalidad por todas las causas a los 365 días
2. Proporción de pacientes con indicación de TRS a largo plazo
3. Tasa de éxito del destete de ECMO: definido como sobrevivir > 24 horas después del destete
4. Cualquier evento adverso grave (SAE), incluido sangrado, arritmias graves, neumonía asociada al ventilador, infección hemorrágica, infección del sitio quirúrgico, isquemia inducida por cualquier motivo en las extremidades, accidente cerebrovascular y cualquier evento adverso que el médico considere grave.
5. Puntuación EQ-5D a los 365 días
6. Duración de la estancia en UCI y hospital.
7. Reingreso no planificado al hospital.
8. Mortalidad por causas específicas

Consideración del tamaño de la muestra:

Los cálculos del tamaño de la muestra se basan en la siguiente hipótesis: (a) una mortalidad estimada a los 30 días del 70 % en el grupo de control; (b) una reducción del riesgo relativo del 20 % para cada intervención sola (CRRT y betabloqueantes simultáneos); (c) ninguna pérdida durante el seguimiento; (d) ninguna interacción de las dos intervenciones.

Para cada intervención, calculamos que se requeriría un tamaño de muestra de 496 pacientes, 248 pacientes para el grupo de tratamiento y 248 pacientes para el grupo de control. En el diseño factorial 2 × 2, los pacientes serán aleatorizados a uno de cuatro brazos, el tamaño de muestra de cada uno sería de 124 pacientes. Con una tasa cruzada del 10 %, el estudio aleatorizará a 548 pacientes, 137 pacientes por brazo.