Valutazione degli interventi precoci di CRRT nei pazienti con ECMO (ELITE) (ELITE)

Sfondo:

L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è di grande valore nel supportare i pazienti con grave insufficienza cardiopolmonare, ma il tasso di mortalità è ancora elevato.

Il danno renale acuto (AKI) e il sovraccarico di fluidi (FO) sono le principali cause di morte nei pazienti sottoposti a ECMO veno-arterioso (VA). La terapia sostitutiva renale continua (CRRT) è un modo efficace per rimuovere le sostanze tossiche e fornire la gestione dei fluidi. Secondo le attuali linee guida, la CRRT è sospesa fino a quando non viene soddisfatto almeno uno dei seguenti criteri: grave iperkaliemia (> 6,5 mmol/L), acidosi metabolica (pH < 7,2), edema polmonare, livello di azoto ureico nel sangue > 112 mg/dL, o oliguria (produzione di urina < 200 ml/12 ore) per più di 72 ore. Tuttavia, il sovraccarico di liquidi e i disordini metabolici possono causare danni irreversibili al paziente e quindi aumentare la mortalità. L'ipotesi dello studio ELITE è che la CRRT simultanea possa fornire una migliore gestione dei fluidi ed evitare disordini metabolici e portare benefici in termini di sopravvivenza nei pazienti VA-ECMO.

I pazienti sottoposti a VA-ECMO sono gravemente malati con alti livelli di catecolamine plasmatiche e trattamento con vari agenti inotropi, che sono tossici per il miocardio guasto. I beta-bloccanti possono antagonizzare gli effetti delle catecolamine endogene ed esogene. L'ipotesi dello studio ELITE è che il beta-bloccante possa proteggere la funzione cardiaca insufficienza e ridurre la mortalità a 30 giorni.

Disegno dello studio:

Lo studio ELITE è uno studio clinico prospettico, multicentrico, aperto, fattoriale 2 × 2, controllato, randomizzato.

Nel braccio CRRT simultaneo rispetto a CRRT con indicazione convenzionale, i pazienti sottoposti a VA-ECMO saranno randomizzati nei seguenti 2 gruppi:

1. Gruppo CRRT simultaneo: la CRRT viene iniziata contemporaneamente (non più tardi di 24 ore dall'inizio del trattamento ECMO), indipendentemente dalla presentazione dell'indicazione convenzionale di CRRT. Si consiglia una CRRT della durata di 12 ore o più. Il medico può decidere quando sospendere la CRRT in base alle condizioni del paziente.
2. Gruppo CRRT con indicazione convenzionale: la CRRT non viene avviata a meno che non venga presentata un'indicazione convenzionale di CRRT. L'indicazione convenzionale della CRRT è la seguente: KDIGO stadio 3 AKI e uno dei seguenti criteri è soddisfatto: grave iperkaliemia (> 6,5 mmol/L), acidosi metabolica (pH < 7,2), edema polmonare, livello di azoto ureico nel sangue >112 mg /dL, o oliguria (produzione di urina < 200 mL/12 h) per più di 72 h.

Nel braccio beta-bloccante rispetto alla terapia di routine, i pazienti con un dosaggio di mantenimento di dopamina/dobutamina <5 μg/kg/min e senza né adrenalina né norepinefrina saranno randomizzati nei seguenti 2 gruppi:

1. Gruppo esmololo: i pazienti riceveranno un'infusione continua di esmololo in aggiunta alla gestione di routine. L'infusione di esmololo inizia a 25 mg/h e aumenta di 25 mg/h ogni 20 minuti fino a raggiungere il dosaggio massimo tollerato o la frequenza cardiaca ridotta a 75 ± 5 bpm, o fino a raggiungere un limite massimo di dose di 2000 mg/h . Continuare l'infusione di esmololo per mantenere la soglia della frequenza cardiaca oa discrezione del medico fino alla dimissione dall'ICU o al decesso. I beta-bloccanti orali devono essere presi in considerazione prima della sospensione dell'esmololo.
2. Gruppo di controllo: tutti i beta-bloccanti, incluso l'esmololo, non devono essere usati durante il trattamento in terapia intensiva, a meno che il medico non ritenga che ci sia una forte indicazione.

Esito primario: mortalità per tutte le cause a 30 giorni.

Risultati secondari:

1. Mortalità per tutte le cause a 365 giorni
2. Percentuale di pazienti con RRT a lungo termine indicata
3. Tasso di successo dello svezzamento da ECMO: definito come sopravvivenza > 24 ore dopo lo svezzamento
4. Eventuali eventi avversi gravi (SAE), inclusi sanguinamento, aritmie gravi, polmonite associata a ventilazione meccanica, infezione emorragica, infezione del sito chirurgico, ischemia degli arti indotta da qualsiasi motivo, ictus e qualsiasi evento avverso che il medico consideri grave.
5. Punteggio EQ-5D a 365 giorni
6. Durata degenza in terapia intensiva e ospedale.
7. Riammissione non programmata in ospedale.
8. Mortalità per causa specifica

Considerazione sulla dimensione del campione:

I calcoli della dimensione del campione si basano sulla seguente ipotesi: (a) una stima della mortalità a 30 giorni del 70% nel gruppo di controllo; (b) una riduzione del rischio relativo del 20% per ogni singolo intervento (CRRT simultanea e beta-bloccante); (c) nessuna perdita per il follow-up; (d) nessuna interazione dei due interventi.

Per ogni intervento, abbiamo calcolato che sarebbe necessaria una dimensione del campione di 496 pazienti, 248 pazienti per il gruppo di trattamento e 248 pazienti per il gruppo di controllo. Nel disegno fattoriale 2 × 2, i pazienti saranno randomizzati in uno dei quattro bracci, la dimensione del campione di ciascuno sarebbe di 124 pazienti. Con un tasso di crossover del 10%, lo studio randomizzerà 548 pazienti, 137 pazienti per braccio.