ROOM-LIGHT: Efekt dynamického osvětlovacího systému u pacientů s depresí

Populace účastníků: deprese je běžná porucha s prevalencí asi 150 000 v Dánsku. Podle WHO je deprese hlavní příčinou invalidity na celém světě a je hlavním přispěvatelem ke globální zátěži nemocí. Společnost utrpí velké přímé i nepřímé ztráty v podobě ztráty práce, nemoci a předčasného odchodu do důchodu. V Dánsku samotné náklady na depresi dosahují odhadem 14 miliard DKK ročně. Deprese může člověka postihnout do té míry, že každodenní činnosti a domácí práce jsou nepřekonatelné, a nakonec může vést k zoufalství, beznaději a sebevražednému chování.

Současná léčba: současná léčba depresivní epizody, ať už je součástí velké depresivní poruchy (MDD) nebo bipolární poruchy (BD), zahrnuje jako léčbu první linie psychoterapii/psychoedukaci, stabilizátory nálady a antidepresiva. Léčba druhé linie zahrnuje neurostimulaci (Elektrokonvulzivní léčba) a doplňkové možnosti zahrnují cvičení, chronoterapeutika (léčba světlem, spánková deprivace), neurostimulace a další terapie. Nedávný vývoj léků nebyl schopen produkovat sloučeniny s lepším antidepresivním účinkem a navzdory pokračujícímu vývoji nových psychoterapeutických přístupů je zlepšení z deprese často pomalé a 10–25 % končí rezistencí na léčbu. Relaps, readmise a sebevražda jsou také hlavními léčebnými problémy.

Zkušební intervence: tato studie účinnosti zkoumá možný antidepresivní účinek nové formy dynamického osvětlení při léčbě velké depresivní epizody buď jako součást MDD nebo BD. Technologie LED (Light-Emitting-Diode) poskytuje nové možnosti pro úpravu distribuce frekvence a intenzity světla během 24 hodin denně. LED osvětlení lze upravit tak, aby poskytovalo světlo bohaté na modrou, krátkovlnnou oblast spektrálního složení v první části dne a teplejší světlo s méně modrým později během dne a večer. Tato regulace by podle našich současných chronobiologických znalostí měla strhovat a regulovat cyklus spánek-bdění, a tím zlepšovat a stabilizovat náladu a poskytovat další nefarmakologickou léčbu hospitalizovaných pacientů trpících depresí.

Experimentální intervence konkrétně spočívá v implementaci dynamického LED světelného systému v pacientských pokojích se třemi moduly:

• dynamické "LED osvětlení pro sluneční terapii", které napodobuje spektrální složení a intenzitu denního světla procházejícího oknem směřujícím na jihovýchod (JV) při rovnodennosti s 12 hodinami slunečního světla a 12 hodinami tmy. Svítidlo je zabudováno do okenní zárubně (svislá strana okna) a nelze jej vypnout.
• Dvě LED osvětlovací lampy namontované horizontálně ve stropě poskytující dynamické spektrální složení a dynamiku intenzity. Lze zapnout/vypnout.
• Čtecí LED světlo namontované vertikálně na stěnu přiléhající k posteli poskytující dynamické spektrální složení a intenzitu. Lze zapnout/vypnout.

Obvyklá péče je standardní, konstantní LED-Light se dvěma prvky:

• Dvě LED-Lighting lampy namontované horizontálně na stropě. Spektrální složení a intenzita jsou konstantní. Stropní svítidla lze zapnout/vypnout.
• Osvětlovací LED lampa na čtení namontovaná svisle na stěnu vedle postele. Spektrální složení a intenzita jsou konstantní. Lampičku na čtení lze zapnout/vypnout.

Terapie jasným světlem: účinek světelné terapie při léčbě nesezónní deprese je studován již několik desetiletí. V roce 2004 Tuunainen a kolegové publikovali systematický přehled Cochrane „Light therapy for non-sezónní deprese“. Závěrem bylo, že světelnou terapii je nutné považovat za slibnou léčebnou metodu, ale vzhledem k různorodosti studií, metodologickým problémům a nedostatku systematického sběru nežádoucích účinků (AE's) by měla být světelná terapie jako léčba deprese doporučena. zvážil s jistou opatrností. V roce 2007 Even et al v systematickém přehledu zjistili přidaný antidepresivní účinek světelné terapie, když je použita jako augmentace k léčbě antidepresivy. V roce 2016 Perara et al v systematickém přehledu zahrnujícím 20 RCT používajících světelnou terapii pro nesezónní depresi. zjistili celkově malý antidepresivní účinek (SMD -0,41; 95% CI -0,64 až -0,18), ale s vysokým rizikem zkreslení a nekonzistence mezi studiemi. Žádná ze zahrnutých analýz podskupin nebyla významná (samostatná světelná terapie versus doplňková světelná terapie; ranní světelná terapie versus večerní světelná terapie nebo jiná denní doba; světelná terapie pro hospitalizované versus ambulantní pacienty; podmínky placeba s použitím nějaké formy světla versus s použitím ne - placebo na bázi světla). Při samostatné analýze však byla nalezena určitá podpora pro lepší účinek světla při použití jako monoterapie; ráno; u ambulantních pacientů a při použití placeba bez světla. Pouze čtyři z 20 studií měly nízké riziko zkreslení u všech položek nástroje Cochrane Risk of Bias Tool. Studie Martiny et al zjistila u 102 ambulantních pacientů statisticky významně lepší účinek světelné terapie plus sertralinu ve srovnání s placebem světlem a světelnou terapií. Studie Lam et al porovnávala u 122 ambulantních pacientů ve čtyřech skupinách: (a) aktivní světlo plus aktivní fluoxetin, (b) aktivní světlo plus placebo fluoxetin, (c) neaktivní generátor záporných iontů plus aktivní fluoxetin, (d) neaktivní generátor záporných iontů plus placebo fluoxetin. Statisticky významně lepší účinek zjistili ve skupině, která dostávala kombinaci aktivního světla plus aktivní fluoxetin, a ve skupině dostávající kombinaci aktivního světla a placebo fluoxetinu ve srovnání se skupinou, která dostávala kombinaci neaktivního generátoru negativních iontů plus placebo fluoxetin. Studie Lieversee et al zjistila u 84 starších (> 60 let) ambulantních pacientů s nesezónní depresí statisticky významně lepší účinek léčby aktivním světlem oproti placebu. Studie Loving et al zjistila u 81 starších ambulantních pacientů (> 60 let) s nesezónní depresí, léčených jasným světlem nebo světlem placeba (podávaným ve třech různých časových bodech), žádný rozdíl mezi skupinami a nízké snížení závažnosti deprese napříč skupiny, 16 %. Novější studie prokázala účinek léčby jasným světlem (BLT) ve srovnání s léčbou tlumeným světlem u 46 pacientů s bipolární depresí, když byla použita jako augmentace u pacientů užívajících léky stabilizující náladu. Nedávný přehled od Benedettiho a kol. ukázal, že riziko přechodu z deprese do mánie u pacientů s BP léčených světelnou terapií nebylo vyšší než u antidepresivní terapie. Při konvenční světelné terapii jsou pacienti ráno umístěni před světelný box na 30–60 minut. S dynamickým osvětlením je do místnosti zabudováno LED světlo. To umožňuje systému poskytovat světlo ve dne, které může fázově posouvat cirkadiánní rytmy a poskytovat varovný efekt. Během večera a noci poskytuje světelný systém světlo nízké intenzity s nízkým obsahem modré vlnové délky s minimálním dopadem na cirkadiánní systém. V některých studiích bylo zjištěno, že dynamické osvětlení poskytuje stabilnější náladu a lepší kvalitu spánku u lidí trpících demencí a stabilnější cirkadiánní rytmus u pacientů trpících depresí.

Architektura v nemocnicích: objev nevizuálních, na světlo citlivých gangliových buněk v lidské sítnici (vnitřně fotosenzitivní retinální gangliové buňky, ipRGC), s maximální citlivostí na modré světlo (460 nm – 480 nm), podnítil výzkum efekt použití světla s různým spektrálním složením u lidí. Ukázalo se, že ipRGC funguje jako primární spojení se suprachiasmatickými jádry (SCN), hlavními hodinami v hypotalamu a s řadou mozkových struktur, o nichž je známo, že se podílejí na depresi. Předpokládá se, že dopad signálů z ipRGC je zodpovědný za schopnost světla načasovat a stabilizovat cyklus spánku a bdění a upravit sezónní regulaci serotoninu. LED světlo může být obzvláště bohaté na modré spektrum vlnových délek na rozdíl od konvenčního kompaktního fluorescenčního světla (CFL). LED světlo lze tedy vyladit tak, aby ovlivnilo regulaci cyklu spánku a bdění. Dynamické řízení LED světla je důležité, protože modré světlo večer zpozdí cyklus spánku a bdění, což může způsobit potíže s usínáním (insomnie s nástupem spánku). Modré světlo po ránu naopak urychlí spánek a zvýší bdělost, a protože pacienti s depresí bývají pozdní chronotypy, mělo by to zajistit lepší regulaci spánku. Neodezva u deprese je také spojována s pozdním chronotypem a modré světlo by mělo pomoci korigovat posun v cyklu spánku a bdění, který pacienti s depresí často zažívají.

Nedávné studie potvrzují starověké architektonické principy o vystavení rannímu slunci, jako jsou pavilony slavíků z konce 19. století obrácené k JV s cílem optimalizovat expozici rannímu slunci v nejtemnějším zimním období. V předchozím pilotním projektu jsme zdokumentovali extrémní rozdíly v expozici dennímu světlu mezi nemocničními odděleními orientovanými na JV a nemocničními odděleními orientovanými na severozápad (SZ). Měřeno za jasného dne byly tyto rozdíly 57 000 Lux při letním slunovratu, 38 000 luxů při podzimní rovnodennosti a 19 000 luxů při zimním slunovratu. Také spektrální složení ranního světla bylo bohatší v modré oblasti směrem k JV.

Na psychiatrických odděleních v nemocnicích bude vždy existovat „temná strana budovy“, kde bude fasádám v zimním období docházet jen velmi málo – pokud vůbec – ranního slunce. Dynamické LED osvětlení může být účinnou alternativou přirozeného slunečního světla. Dnes není dostatek znalostí o tom, jak lze zavést a používat světlo LED, ani o potenciálně prospěšných účincích světla LED na pacienty s depresí. Chybí nám praktické výzkumné znalosti v této oblasti, která kombinuje lékařskou vědu, architekturu a inženýrství.

Klinické údaje o kontrolní intervenci: Kontrolní zásah, jak je aplikován v obvyklém rameni péče, sestává ze standardních nemocničních LED svítidel bez dynamických nebo spektrálních změn. Osvětlení v řídicím zásahu se skládá ze dvou stropních svítidel a jedné lampičky na čtení, vše se standardní technologií LED.

Rizika při manipulaci: LED světla a armatury jsou schváleny pro použití na psychiatrickém oddělení.

Očekávaný nežádoucí účinek: nejčastějšími nežádoucími účinky jsou bolest hlavy, únava očí, nevolnost a neklid. Ukázalo se, že večerní podávání velmi jasného světla je spojeno s poruchami spánku a bipolární pacienti mohou během BLT přejít do hypománie. Riziko hypománie je však považováno za malé, protože všichni pacienti budou podléhat lékové terapii stabilizující náladu a riziko přechodu z deprese do mánie pomocí světelné terapie bylo zjištěno jako malé.

Očekávané výhody: Očekáváme, že dynamický systém LED osvětlení poskytne větší antidepresivní účinek než standardní LED světlo, lepší spánek a menší užívání léků.

Etické zdůvodnění a zdůvodnění studie: Ve veřejném i společném zájmu pacientů je prozkoumat, jak a zda má podávání světla v pokojích pacientů potenciál při léčbě deprese. Neočekává se, že by intervence vystavila účastníky zbytečným rizikům, protože léčba na oddělení bude pokračovat jako obvykle a průběh intervence bude pečlivě sledován. Očekává se, že potenciální vedlejší účinky dynamického světla LED budou mírné a vzácné. Riziko přechodu z deprese do manického stavu v důsledku světelné terapie je považováno za malé, protože všichni účastníci dostanou adekvátní léčbu stabilizující náladu a protože se ukázalo, že riziko přechodu do mánie z deprese pomocí světelné terapie je malé. Vyloučíme všechny pacienty s manickými příznaky. Abychom během zkoušky našli jakékoli nové manické symptomy, budeme každý týden hodnotit manické symptomy a upozorníme personál, aby si dal pozor na výskyt manických symptomů.