ROOM-LIGHT: Effekten av et dynamisk lyssystem hos deprimerte innlagte pasienter

Deltakerpopulasjonen: depresjon er en vanlig lidelse med en prevalens på rundt 150 000 i Danmark. I følge WHO er depresjon en ledende årsak til uførhet over hele verden og er en viktig bidragsyter til den globale sykdomsbyrden. Samfunnet lider store direkte og indirekte tap i form av tapt arbeid, sykdom og førtidspensjonering. I Danmark utgjør kostnadene ved depresjon alene anslagsvis 14 milliarder DKK per år. Depresjon kan påvirke et individ i den grad at dagligdagse aktiviteter og gjøremål er uoverkommelige, og kan til slutt føre til fortvilelse, håpløshet og selvmordsatferd.

Nåværende behandling: den nåværende behandlingen av en depressiv episode, enten den er del av en alvorlig depressiv lidelse (MDD) eller av en bipolar lidelse (BD), involverer som førstelinjebehandling psykoterapi/psykoedukasjon, humørstabilisatorer og antidepressiva. Andrelinjebehandlinger inkluderer nevrostimulering (elektrokonvulsiv behandling), og komplementære alternativer inkluderer trening, kronoterapeutika (lysterapi, søvnmangel), nevrostimulering og andre terapier. Nylig medikamentutvikling har ikke vært i stand til å produsere forbindelser med bedre antidepressiv effekt, og til tross for den pågående utviklingen av nye psykoterapeutiske tilnærminger, er bedring fra depresjon ofte sakte og med 10-25 % som ender opp med å være behandlingsresistente. Tilbakefall, reinnleggelse og selvmord er også store behandlingsutfordringer.

Forsøksintervensjoner: den nåværende effektforsøket undersøker den mulige antidepressive effekten av en ny form for dynamisk belysning i behandlingen av en alvorlig depressiv episode, enten som en del av en MDD eller en BD. Light-Emitting-Diode (LED)-teknologien gir nye potensialer for å justere frekvensdistribusjon og lysintensitet i løpet av 24-timers døgnet. LED-belysning kan justeres for å gi lys rikt på det blå, kortbølgede området av den spektrale komposisjonen den første delen av dagen, og varmere lys med mindre blått senere på dagen og om kvelden. Denne reguleringen skal, i henhold til vår nåværende kronobiologiske kunnskap, medføre og regulere søvn-våkne-syklusen, og derved forbedre og stabilisere humøret, og gi en ekstra ikke-farmakologisk behandling av inneliggende pasienter som lider av depresjon.

Den eksperimentelle intervensjonen består spesifikt av implementering av et dynamisk LED-lyssystem i pasientrom med tre moduler:

• en dynamisk "sollysterapi LED-belysning" som etterligner den spektrale sammensetningen og intensiteten av dagslys som kommer gjennom et sørøstvendt (SE) vindu ved jevndøgn med 12 timer sollys og 12 timers mørke. Armaturet er innebygd i vinduskarmen (vertikal side av vinduet) og kan ikke slås av.
• To LED-belysningslamper montert horisontalt i taket gir dynamisk spektral sammensetning og intensitetsdynamikk. Kan slås av/på.
• Et lese-LED-lys montert vertikalt på veggen ved siden av sengen og gir dynamisk spektral sammensetning og intensitet. Kan slås av/på.

Den vanlige omsorgsintervensjonen er standard, konstant LED-lys med to elementer:

• To LED-Lighting lamper montert horisontalt i taket. Spektral sammensetning og intensitet er konstant. Taklampene kan slås av/på.
• En lese-LED-belysningslampe montert vertikalt på veggen ved siden av sengen. Spektral sammensetning og intensitet er konstant. Leselampen kan slås på/av.

Bright Light Therapy: effekten av lysterapi i behandlingen av ikke-sesongbestemt depresjon har blitt studert i flere tiår. I 2004 publiserte Tuunainen og medarbeidere Cochrane systematiske oversikt "Lysterapi for ikke-sesongbasert depresjon". Konklusjonen var at lysterapi må betraktes som en lovende behandlingsmetode, men på grunn av heterogeniteten mellom studiene, metodiske problemer og mangel på systematisk innsamling av uønskede hendelser (AE), bør anbefalingen av lysterapi som behandling av depresjon være vurderes med en viss forsiktighet. I 2007 fant Even et al, i en systematisk oversikt, en ekstra antidepressiv effekt av lysterapi når den brukes som forsterkning til antidepressiv terapi. I 2016, Perara et al i en systematisk oversikt inkludert 20 RCT-er ved bruk av lysterapi for ikke-sesongbestemt depresjon. fant en generell liten antidepressiv effekt (SMD -0,41; 95 % KI -0,64 til -0,18), men med høy risiko for skjevhet og inkonsekvens mellom studiene. Ingen av de inkluderte undergruppeanalysene var signifikante (frittstående lysterapi versus tilleggslysterapi; morgenlysterapi versus kveldslysterapi eller andre tider på dagen; lysterapi for in- versus polikliniske pasienter; placebotilstander ved bruk av en form for lys versus bruk av ikke-lysbehandling -lysbasert placebo). Når det ble analysert separat, ble det imidlertid funnet noe støtte for bedre effekt av lys når det ble brukt som monoterapi; om morgenen; for polikliniske pasienter, og ved bruk av ikke-lysbaserte placeboer. Bare fire av de 20 studiene hadde lav risiko for skjevhet på alle elementene på Cochrane Risk of Bias Tool. Martiny et al-studien fant en statistisk signifikant bedre effekt av lysterapi pluss sertralin sammenlignet med placebo lys- og lysterapi, hos 102 polikliniske pasienter. Lam et al-studien sammenlignet med 122 polikliniske pasienter i fire grupper: (a) aktivt lys pluss aktivt fluoksetin, (b) aktivt lys pluss placebo fluoksetin, (c) inaktiv negativ iongenerator pluss aktiv fluoksetin, (d) inaktiv negativ iongenerator pluss placebo fluoksetin. De fant en statistisk signifikant bedre effekt i gruppen som fikk kombinasjonen aktivt lys pluss aktivt fluoksetin, og i gruppen som fikk kombinasjonen aktivt lys og placebo fluoksetin sammenlignet med gruppen som fikk kombinasjonen av inaktiv negativ iongenerator pluss placebo fluoksetin. Lieversee et al-studien fant, hos 84 eldre (> 60 år) polikliniske pasienter med ikke-sesongbestemt depresjon, en statistisk signifikant bedre effekt av aktiv versus placebolysbehandling. Loving et al-studien fant, hos 81 eldre polikliniske pasienter (> 60 år) med ikke-sesongbestemt depresjon, behandlet med sterkt lys eller placebolys (administrert på tre forskjellige tidspunkter), ingen forskjell mellom gruppene og en lav reduksjon i alvorlighetsgraden av depresjonen på tvers av grupper, på 16 %. En nyere studie viste effekt av sterkt lysbehandling (BLT) sammenlignet med dempet lysbehandling, hos 46 pasienter med bipolar depresjon, når det ble brukt som forsterkning hos pasienter som fikk humørstabiliserende medisiner. En nylig gjennomgang, fra Benedetti et al, viste at risikoen for overgang fra depresjon til mani, hos BP-pasienter behandlet med lysterapi, ikke var høyere enn ved antidepressiv medikamentell behandling. Ved konvensjonell lysterapi plasseres pasientene foran en lysboks i 30-60 minutter om morgenen. Med dynamisk belysning bygges LED-lys inn i rommet. Dette gjør det mulig for systemet å gi lys på dagtid som kan fase fremme døgnrytmene og gi en varslingseffekt. Om kvelden og natten gir lyssystemet lavintensitetslys med lavt innhold av blått bølgelengde med minimal innvirkning på døgnsystemet. Dynamisk belysning har i noen studier vist seg å gi mer stabilt humør og bedre søvnkvalitet hos personer som lider av demens og en mer stabil døgnrytme hos pasienter som lider av depresjon.

Arkitektur ved sykehus: oppdagelsen av de ikke-visuelle, lyssensitive ganglioncellene i den menneskelige netthinnen (de i seg selv fotosensitive retinale ganglioncellene, ipRGCs), med maksimal følsomhet for blått lys (460 nm - 480 nm), har stimulert forskning på effekten av å bruke lys med ulik spektral sammensetning hos mennesker. ipRGC har vist seg å fungere som hovedforbindelsen til de suprachiasmatiske kjernene (SCN), hovedklokken i hypothalamus, og til en rekke hjernestrukturer som er kjent for å være involvert i depresjon. Virkningen av signalene fra ipRGC antas å være ansvarlig for lysets evne til å tidfeste og stabilisere søvn-våkne-syklusen, og for å justere sesongreguleringen av serotonin. LED-lys kan være spesielt rikt i det blå bølgelengdespekteret i motsetning til konvensjonelt kompaktlysrør (CFL). Dermed kan LED-lys justeres for å påvirke reguleringen av søvn-våkne-syklusen. Den dynamiske styringen av LED-lys er viktig ettersom blått lys om kvelden vil forsinke søvn-våkne-syklusen, noe som kan forårsake problemer med å falle i søvn (søvnløshet). Blått lys om morgenen vil derimot fremme søvnen og øke våkenhet, og ettersom pasienter med depresjon har en tendens til å være sene kronotyper, bør dette gi en bedre søvnregulering. Frafall ved depresjon har også vært knyttet til sen kronotype, og blått lys skal bidra til å korrigere driften i søvn-våkne-syklusen som pasienter med depresjon ofte opplever.

Nyere studier bekrefter eldgamle arkitektoniske prinsipper om eksponering for morgensol, slik som nattergalpaviljongene på slutten av 1800-tallet vendt mot SE med sikte på å optimalisere eksponeringen for morgensolen i den mørkeste vintersesongen. I et tidligere pilotprosjekt dokumenterte vi ekstreme forskjeller i dagslyseksponering mellom sykehusavdelinger vendt mot SØ og sykehusavdelinger vendt mot nordvest (NW). Målt på en klar dag var disse forskjellene 57.000 Lux ved sommersolverv, 38.000 Lux ved høstjevndøgn og 19.000 Lux ved vintersolverv. Også den spektrale sammensetningen av morgenlyset var rikere i det blå området mot SØ.

Ved psykiatriske avdelinger på sykehus vil det alltid være «en mørk side av bygget» hvor fasader vil få svært lite – om noen – morgensol vinterstid. Dynamisk LED-belysning kan være et effektivt alternativ til naturlig sollys. I dag er det ikke nok kunnskap om hvordan LED-lys kan implementeres og brukes eller om potensielt gunstige effekter av LED-lys på pasienter med depresjon. Vi mangler praktisk forskningskunnskap på dette feltet, som kombinerer medisinsk vitenskap, arkitektur og ingeniørfag.

Kliniske data om kontrollintervensjonen: kontrollintervensjonen slik den brukes i den vanlige omsorgsarmen består av standard LED-lysarmaturer for sykehus uten dynamiske eller spektrale endringer. Lysoppsettet i kontrollintervensjonen består av to taklamper og en leselampe, alle med LED-standardteknologi.

Håndteringsrisiko: LED-lys og armaturer er godkjent for bruk på psykiatrisk avdeling.

Forventet bivirkning: de vanligste bivirkningene er hodepine, anstrengte øyne, kvalme og agitasjon. Kveldsadministrasjon av veldig sterkt lys har vist seg å være assosiert med søvnforstyrrelser, og bipolare pasienter kan gå over til hypomani under BLT. Risikoen for hypomani anses imidlertid som liten, da alle pasienter vil være i humørstabiliserende medikamentell behandling, og risikoen for overgang fra depresjon til mani med lysbehandling har vist seg å være liten.

Forventede fordeler: vi forventer at det dynamiske LED-lyssystemet gir en større antidepressiv effekt enn standard LED-lys, bedre søvn og mindre bruk av medisiner.

Etisk begrunnelse og utprøvingsrasjonale: det er i offentligheten og i pasientens felles interesse å undersøke hvordan og om lysadministrasjon på pasientrom har et potensial i behandlingen av depresjon. Intervensjonen forventes ikke å utsette deltakerne for unødvendig risiko, fordi behandlingen i avdelingen vil fortsette som vanlig og det vil være tett oppfølging mens intervensjonen pågår. De potensielle bivirkningene av dynamisk LED-lys forventes å være milde og sjeldne. Risikoen for overgang fra depresjon til manisk tilstand, på grunn av lysterapi anses som liten fordi alle deltakerne vil få adekvat stemningsstabiliserende behandling, og fordi risikoen for overgang til mani fra depresjon med lysterapi har vist seg å være liten. Vi vil ekskludere alle pasienter med maniske symptomer. For å finne eventuelle nye maniske symptomer under forsøket, vil vi vurdere ukentlig for maniske symptomer og varsle personalet om å se opp for fremvekst av maniske symptomer.