Biopsie jater pomocí jehly pro biopsii s tenkou jehlou 19

Jaterní biopsie (LB) byla historicky prováděna perkutánní cestou bez obrazového vedení (slepá biopsie). V posledních několika letech se však při nasměrování jehly do jater více spoléhalo na obrazové navádění řízené ultrazvukem (USG) nebo počítačovou tomografií (CT) s nadějí na omezení komplikací 1. Jiné způsoby provádění jaterní biopsie jsou transjugulární fluoroskopický přístup, pokud se perkutánní cesta nepovažuje za bezpečnou z důvodu koagulopatie nebo ascitu 2. Chirurgická LB (buď laparoskopická nebo otevřená) je dalším způsobem získání jaterní tkáně.

Endoskopická ultrazvukem řízená jaterní biopsie (EUS-LB) je navržena jako novější metoda, která může nabídnout několik potenciálních výhod oproti stávajícím technikám pro získání jaterní tkáně 3-8. Lze ji provádět ambulantně a nabízí komfort sedace a analgezie. EUS-LB je technicky reprodukovatelný přístup bez ohledu na tělesný habitus, protože jehla k dosažení jaterního parenchymu vyžaduje pouze projetí žaludeční nebo duodenální stěny. Nabízí také výhodu komplexního vyšetření GI traktu, včetně screeningu nebo průzkumu jícnových varixů. EUS poskytuje snímky s vysokým rozlišením levého laloku jater a značné části pravého laloku jater. To ve spojení s Dopplerovou schopností může být bioptická jehla bezpečně nasměrována do jater pro odběr vzorků pod obrazem v reálném čase. Mezilehlé struktury, jako je pohrudnice, střevní kličky a žlučník, lze pomocí EUS snadno vidět, a tak se vyhnout dalšímu snížení rizika nežádoucích účinků. Bylo zjištěno, že chyba při odběru vzorků může vést k diagnostické nepřesnosti biopsie z jednoho místa 9. Ve srovnání s USG nebo CT skenem umožňuje EUS snadnou a bezpečnou biopsii levého i pravého laloku jater při stejném nastavení, což potenciálně řeší obavy z chyby odběru vzorků.

Náklady na endoskopický výkon jsou hlavním nákladem EUS-LB. Tento přístup je tedy nejlépe použitelný u pacientů vyžadujících EUS pro hodnocení zvýšených jaterních testů. Pokud není pomocí EUS identifikována žádná obstrukční léze, která by vyžadovala ERCP, bylo by nákladově efektivní provést EUS LB ve stejném nastavení bez velkého dodatečného času a rizik. Tento přístup může pacienta ušetřit dalšího nepohodlí a nákladů na druhý specializovaný postup LB kteroukoli z dalších dostupných technik (perkutánní, transjugulární atd.). V takovém nastavení budou náklady na vybavení pro EUS-LB zahrnovat především pouze jehlu pro biopsii jemnou jehlou (FNB), což je podobné náklady jako náklady na jehly pro transjugulární nebo perkutánní přístup.

Tradičně používaná transkutánní LB jehla má 16 gauge (G), zatímco největší EUS bioptická jehla má 19 gauge. Očekává se, že menší velikost jehly ještě více sníží počet komplikací (hlavně bolest a krvácení). Mnoho studií využívajících biopsii Tru-cut ráže 19 nebo jehlu pro aspiraci jemnou jehlou (FNA) k získání jaterní tkáně získalo vzorky adekvátní pro histologickou diagnózu 3-7, ale existuje široká škála adekvátnosti vzorků (19-100 %). Celkově jsou k dispozici omezené údaje porovnávající diagnostickou výtěžnost různých jehel FNA a FNB.

V nedávno zveřejněném systematickém přehledu a metaanalýze 10 byl nedostatečný počet vzorků s jehlou FNA 19 gauge 4 % ve srovnání s 20 % s jehlami s jádrem 19 gauge, s hodnotou p 0,03. Jehla FNA prokázala nevýznamný trend směrem k lepším diagnostickým výsledkům (95,8 % vs. 92,7 %, p=0,59) a nevýznamný trend směrem k nižší četnosti nežádoucích účinků (0,9 % vs. 2,7 %, p=0,28) ve srovnání s jádrové bioptické jehly. Použitá jehla FNA o velikosti 19 byla EchoTip (Wilson Cook Medical) v jedné studii 6 a Expect (Boston Scientific) ve zbývajících dvou studiích 8,11. Použité různé typy jádrových jehel byly Quick-Core 12, Pro-Core 12, SharkCore 13,14 a Acquire needle 15.

Jehla FNA 19 gauge byla použita u 22 pacientů a poskytla adekvátní tkáň pro histologickou analýzu u 20 (91 %) z nich 6. V největší multicentrické studii EUS-LB se 110 pacienty 8 , kde byla pro jaterní biopsii použita jehla FNA o velikosti 19, byla bilobulární jaterní biopsie získána u 68 pacientů (62 %). I když 108 (98 %) ze 110 pacientů poskytlo vzorky dostatečné pro definitivní patologickou diagnózu, u pěti pacientů byla výtěžnost tkáně menší než 6 kompletních portálních triád (CPT) s délkou agregátu menší než 15 mm; hodnota použitá jako referenční standard v nedávných studiích 4-6. Četnost komplikací byla v této studii velmi nízká (1/110) 0,9 %.

Dvě studie ex-vivo prokázaly významně lepší histologický výtěžek s větším počtem CPT, získaný s použitím nových jehel SharkCore FNB 16, 17 gauge 19 a 22, ve srovnání s perkutánními jehlami 18 gauge a stávajícími 19 gauge FNA a další jádrové jehly.

Studijní tým se prospektivně zaměřil na hodnocení diagnostické přiměřenosti a bezpečnosti EUS-LB pomocí jehly FNB 22 gauge při použití správné techniky exprese tkáně z jehly, aby se zabránilo fragmentaci vzorku. 40 pacientů podstoupilo EUS-LB. U všech 40 pacientů (100 %) byla získána dostatečná tkáň jádra pro histopatologické vyšetření bez použití odsávání. Celkový výtěžek tkáně na průchod byl střední délka jádra (nejdelší fragment na průchod) 5 mm (rozsah 2 mm-33 mm) a střední hodnota CPT 17 (rozsah 8-65). Nejčastější mírnou komplikací byla mírná bolest břicha u 3 pacientů (17,6 %) za 24 hodin. Nevyskytly se žádné velké komplikace a žádné okamžité nebo opožděné krvácení (prezentováno na DDW 2018).

V této studii studijní tým použije jehlu FNB 19 gauge za použití stejné techniky jako u jehly 22 gauge k získání histologického vzorku jater s ohledem na délku jádra a počet CPT.