Leverbiopsi ved hjælp af en 19 Gauge fin nål biopsinål

Leverbiopsi (LB) er historisk blevet udført ad perkutan vej uden billedvejledning (blind biopsi). Men i de sidste mange år har der været mere afhængighed af billedvejledning ultralyds-guidet (USG) eller computertomografi (CT) for at lede nålen ind i leveren med håb om at begrænse komplikationer 1. Andre måder at udføre leverbiopsi på er transjugulær fluoroskopi-guidet tilgang, når perkutan vej anses for ufarlig på grund af koagulopati eller ascites 2. Kirurgisk LB (enten laparoskopisk eller åben) er endnu en måde at opnå levervæv på.

Endoskopisk ultralydsstyret leverbiopsi (EUS-LB) foreslås som en nyere metode, der kan tilbyde flere potentielle fordele i forhold til eksisterende teknikker til at opnå levervæv 3-8. Det kan udføres ambulant og tilbyder komforten af ​​sedation og analgesi. EUS-LB er en teknisk reproducerbar tilgang uanset kropshabitus, fordi nålen kun kræver at krydse mave- eller duodenalvæggen for at nå hepatisk parenkym. Det giver også fordelen ved en omfattende evaluering af mave-tarmkanalen, herunder screening eller undersøgelse for esophageal varicer. EUS giver billeder i høj opløsning af venstre leverlap og en god del af højre leverlap. Dette kombineret med Doppler-evnen kan biopsinålen føres sikkert ind i leveren til prøveudtagning under billedvejledning i realtid. Intervenerende strukturer såsom lungehinde, tarmløkker og galdeblære kan let ses af EUS og dermed undgås, hvilket yderligere mindsker risikoen for uønskede hændelser. Det er blevet erkendt, at prøvetagningsfejl kan føre til diagnostisk unøjagtighed af en biopsi fra et enkelt sted 9. Sammenlignet med USG- eller CT-scanning tillader EUS let og sikker biopsi af både venstre og højre leverlapper under samme indstilling, hvilket potentielt afhjælper bekymringer om prøvetagningsfejl.

Omkostningerne ved den endoskopiske procedure er hovedudgiften ved EUS-LB. Denne tilgang er således bedst brugt til patienter, der kræver EUS til evaluering af forhøjede levertests. Hvis der ikke er identificeret nogen obstruktiv læsion af EUS, der vil kræve ERCP, ville det være omkostningseffektivt at udføre EUS LB under samme indstilling uden meget ekstra tid og risici. Denne tilgang kan spare patienten for det ekstra ubehag og omkostningerne ved en anden dedikeret LB-procedure ved enhver af de andre tilgængelige teknikker (perkutan, transjugulær osv.). I en sådan indstilling vil udstyrsomkostningerne for EUS-LB hovedsageligt kun omfatte Fine Needle Biopsy (FNB)-nålen, hvilket svarer til omkostningerne ved nåle til den transjugulære eller perkutane tilgang.

Den traditionelt anvendte transkutane LB-nål er 16 gauge (G), mens den største EUS-biopsinål er 19 gauge. Den mindre størrelse af nålen forventes at reducere antallet af komplikationer (hovedsageligt smerte og blødning) yderligere. Mange undersøgelser med en 19 gauge Tru-cut biopsi eller Fine Needle Aspiration (FNA) nål til at erhverve levervæv har opnået prøver, der er tilstrækkelige til histologisk diagnose 3-7, men der har været en bred vifte af prøvetilstrækkelighed (19-100%). Samlet set er der begrænsede data, der sammenligner det diagnostiske udbytte af forskellige FNA- og FNB-nåle.

I en nylig rapporteret systematisk gennemgang og meta-analyse 10 var den utilstrækkelige prøvefrekvens med 19 gauge FNA nål 4 % sammenlignet med 20 % med 19 gauge kerne nåle med en p-værdi på 0,03. FNA-nålen viste en ikke-signifikant tendens mod bedre diagnostiske resultater (95,8 % vs 92,7 %, p=0,59) og en ikke-signifikant tendens i retning af lavere forekomst af uønskede hændelser (0,9 % vs 2,7 %, p=0,28) sammenlignet med kernebiopsinålene. Den 19-gauge FNA-nål, der blev brugt, var EchoTip (Wilson Cook Medical) i en undersøgelse 6 og Expect (Boston Scientific) i de to andre undersøgelser 8,11. De forskellige typer kernenåle, der blev brugt, var Quick-Core 12, Pro-Core 12, SharkCore 13,14 og Acquire-nålen 15.

19 gauge FNA-nålen blev brugt i 22 patienter og gav tilstrækkeligt væv til histologisk analyse hos 20 (91 %) af dem 6. I det største multicenter EUS-LB-studie med 110 patienter 8, hvor en 19 gauge FNA-nål blev brugt til leverbiopsi, blev der opnået bilobulær leverbiopsi hos 68 patienter (62%). Selvom 108 (98 %) af 110 patienter gav prøver, der var tilstrækkelige til endelig patologisk diagnose, var der fem patienter, hvor vævsudbyttet var mindre end 6 komplette portaltriader (CPT'er) med samlet længde mindre end 15 mm; værdien brugt som referencestandard i nyere undersøgelser 4-6. Hyppigheden af ​​komplikationer var meget lav (1/110) 0,9 % i denne undersøgelse.

To ex-vivo undersøgelser viste det signifikant overlegne histologiske udbytte, med et større antal CPT, opnået ved brug af de nye 19 gauge SharkCore FNB 16 og 22 gauge SharkCore FNB nåle 16,17 sammenlignet med 18 gauge perkutane nåle og eksisterende 19 gauge FNA og andre kernenåle.

Undersøgelsesholdet sigtede prospektivt på at evaluere den diagnostiske tilstrækkelighed og sikkerhed af EUS-LB ved hjælp af en 22 gauge FNB-nål, mens der blev brugt korrekt teknik til vævsekspression fra nålen for at forhindre fragmentering af prøven. Fyrre patienter gennemgik EUS-LB. Tilstrækkeligt kernevæv til histopatologisk evaluering blev opnået hos alle 40 patienter (100%) uden brug af sugning. Det samlede vævsudbytte pr. passage var en median kernelængde (længste fragment pr. passage) på 5 mm (interval 2 mm-33 mm) og median CPT på 17 (interval 8-65). Den mest almindelige mindre komplikation var milde mavesmerter hos 3 patienter (17,6 %) efter 24 timer. Der var ingen større komplikationer og ingen øjeblikkelig eller forsinket blødning (præsenteret på DDW 2018).

I denne undersøgelse vil undersøgelsesteamet bruge en 19 gauge FNB nål, ved at bruge samme teknik som med 22 gauge nål, for at opnå leverhistologiske prøver med hensyn til kernelængde og antallet af CPT.