Biópsia hepática usando uma agulha de biópsia de agulha fina de calibre 19

A biópsia hepática (LB) tem sido historicamente realizada por via percutânea sem orientação por imagem (biópsia cega). No entanto, nos últimos anos, tem havido mais confiança na orientação por imagem guiada por ultrassom (USG) ou tomografia computadorizada (TC) para direcionar a agulha para o fígado com a esperança de limitar as complicações 1. Outras formas de realização de biópsia hepática são a abordagem guiada por fluoroscopia transjugular quando a via percutânea não é considerada segura devido a coagulopatia ou ascite 2. A CL cirúrgica (laparoscópica ou aberta) é outra forma de obtenção de tecido hepático.

A biópsia hepática guiada por ultrassom endoscópico (EUS-LB) é proposta como um método mais recente que pode oferecer várias vantagens potenciais sobre as técnicas existentes para obter tecido hepático 3-8. Pode ser realizada em ambiente ambulatorial e oferece o conforto da sedação e analgesia. A EUS-LB é uma abordagem tecnicamente reprodutível independentemente do habitus corporal, porque a agulha requer apenas atravessar a parede gástrica ou duodenal para atingir o parênquima hepático. Também oferece o benefício de uma avaliação abrangente do trato gastrointestinal, incluindo triagem ou pesquisa de varizes esofágicas. EUS fornece imagens de alta resolução do lobo esquerdo do fígado e uma boa parte do lobo direito do fígado. Juntamente com a capacidade Doppler, a agulha de biópsia pode ser direcionada com segurança para o fígado para amostragem sob orientação de imagem em tempo real. Estruturas intervenientes como pleura, alças intestinais e vesícula biliar podem ser facilmente vistas por EUS e, portanto, evitadas, o que diminui ainda mais o risco de eventos adversos. Foi reconhecido que o erro de amostragem pode levar à imprecisão diagnóstica de uma biópsia de um único local 9. Em comparação com a USG ou a tomografia computadorizada, a EUS permite uma biópsia fácil e segura dos lobos esquerdo e direito do fígado durante o mesmo ambiente, abordando potencialmente as preocupações sobre erros de amostragem.

O custo do procedimento endoscópico é a principal despesa do EUS-LB. Assim, esta abordagem é melhor utilizada para pacientes que necessitam de EUS para avaliação de testes hepáticos elevados. Se nenhuma lesão obstrutiva for identificada por EUS que exija CPRE, seria rentável realizar EUS LB durante o mesmo ambiente sem muito tempo e riscos adicionais. Esta abordagem pode poupar o paciente do desconforto e despesas adicionais de um segundo procedimento LB dedicado por qualquer uma das outras técnicas disponíveis (percutânea, transjugular, etc.). Nesse cenário, os custos do equipamento para o EUS-LB incluirão principalmente apenas a agulha de biópsia por agulha fina (FNB), que é semelhante em despesa ao custo das agulhas para a abordagem transjugular ou percutânea.

A agulha LB transcutânea tradicionalmente usada é de calibre 16 (G), enquanto a maior agulha de biópsia EUS é de calibre 19. Espera-se que o tamanho menor da agulha diminua ainda mais a taxa de complicações (principalmente dor e sangramento). Muitos estudos usando uma biópsia Tru-cut de calibre 19 ou agulha de aspiração com agulha fina (FNA) para adquirir tecido hepático obtiveram espécimes adequados para o diagnóstico histológico 3-7, mas houve uma ampla gama de adequação do espécime (19-100%). No geral, há dados limitados comparando o rendimento diagnóstico de diferentes agulhas FNA e FNB.

Em uma revisão sistemática e meta-análise recentemente relatada 10, a taxa de amostra insuficiente com agulha FNA de calibre 19 foi de 4% em comparação com 20% com agulhas core de calibre 19, com um valor p de 0,03. Agulha FNA demonstrou uma tendência não significativa para melhores resultados diagnósticos (95,8% vs 92,7%, p=0,59) e uma tendência não significativa para menores taxas de eventos adversos (0,9% vs 2,7%, p=0,28) quando comparada com as agulhas de biopsia. A agulha FNA de calibre 19 utilizada foi EchoTip (Wilson Cook Medical) em um estudo 6 e Expect (Boston Scientific) em outros dois estudos 8,11. Os vários tipos de agulhas core utilizadas foram Quick-Core 12, Pro-Core 12, SharkCore 13,14 e a agulha Acquire 15.

A agulha de FNA de calibre 19 foi usada em 22 pacientes e produziu tecido adequado para análise histológica em 20 (91%) deles 6. No maior estudo EUS-LB multicêntrico de 110 pacientes 8 em que uma agulha FNA de calibre 19 foi usada para biópsia hepática, a biópsia hepática bilobular foi obtida em 68 pacientes (62%). Embora 108 (98%) de 110 pacientes tenham produzido amostras suficientes para o diagnóstico patológico definitivo, houve cinco pacientes em que o rendimento do tecido foi inferior a 6 tríades portais completas (CPTs) com comprimento agregado inferior a 15 mm; o valor utilizado como padrão de referência em estudos recentes 4-6. A taxa de complicações foi muito baixa (1/110) 0,9% neste estudo.

Dois estudos ex-vivo demonstraram rendimento histológico significativamente superior, com um maior número de CPT, obtido usando as novas agulhas SharkCore FNB 16 gauge 16 e 22 gauge 16,17, em comparação com agulhas percutâneas 18 gauge e FNA 19 gauge existentes e outras agulhas centrais.

A equipe do estudo teve como objetivo avaliar prospectivamente a adequação diagnóstica e a segurança do EUS-LB usando uma agulha FNB de calibre 22 enquanto usava a técnica adequada de expressão de tecido da agulha para evitar a fragmentação do espécime. Quarenta pacientes foram submetidos a EUS-LB. Tecido central adequado para avaliação histopatológica foi obtido em todos os 40 pacientes (100%) sem o uso de sucção. O rendimento total do tecido por passagem foi um comprimento médio do núcleo (fragmento mais longo por passagem) de 5 mm (intervalo de 2 mm-33 mm) e CPT mediano de 17 (intervalo de 8-65). A complicação menor mais comum foi dor abdominal leve em 3 pacientes (17,6%) em 24 horas. Não houve complicações maiores e nenhum sangramento imediato ou tardio (apresentado no DDW 2018).

Neste estudo, a equipe de estudo usará uma agulha FNB de calibre 19, usando a mesma técnica da agulha de calibre 22, para obter amostras histológicas do fígado em relação ao comprimento do núcleo e ao número de CPT.