Biopsia epatica utilizzando un ago per biopsia con ago sottile calibro 19

La biopsia epatica (LB) è stata storicamente eseguita per via percutanea senza guida per immagini (biopsia alla cieca). Tuttavia, negli ultimi anni si è fatto più affidamento sulla guida per immagini ecoguidata (USG) o sulla tomografia computerizzata (TC) per dirigere l'ago nel fegato con la speranza di limitare le complicanze 1. Altri modi per eseguire la biopsia epatica sono l'approccio guidato dalla fluoroscopia transgiugulare quando la via percutanea non è ritenuta sicura a causa di coagulopatia o ascite 2. LB chirurgico (laparoscopico o aperto) è ancora un altro modo per ottenere tessuto epatico.

La biopsia epatica endoscopica ecoguidata (EUS-LB) è proposta come un metodo più recente che può offrire diversi potenziali vantaggi rispetto alle tecniche esistenti per ottenere il tessuto epatico 3-8. Può essere eseguito in regime ambulatoriale e offre il comfort della sedazione e dell'analgesia. EUS-LB è un approccio tecnicamente riproducibile indipendentemente dall'habitus corporeo, poiché l'ago richiede solo l'attraversamento della parete gastrica o duodenale per raggiungere il parenchima epatico. Offre inoltre il vantaggio di una valutazione completa del tratto gastrointestinale, compreso lo screening o il rilevamento delle varici esofagee. L'EUS fornisce immagini ad alta risoluzione del lobo sinistro del fegato e di buona parte del lobo destro del fegato. Insieme alla capacità Doppler, l'ago per biopsia può essere diretto in modo sicuro nel fegato per il campionamento sotto guida di immagini in tempo reale. Strutture intermedie come la pleura, le anse intestinali e la cistifellea possono essere facilmente viste dall'EUS e quindi evitate, il che riduce ulteriormente il rischio di eventi avversi. È stato riconosciuto che l'errore di campionamento può portare all'imprecisione diagnostica di una biopsia da un singolo sito 9. Rispetto all'USG o alla TC, l'EUS consente una biopsia facile e sicura di entrambi i lobi sinistro e destro del fegato durante la stessa impostazione, affrontando potenzialmente le preoccupazioni sull'errore di campionamento.

Il costo della procedura endoscopica è la spesa principale di EUS-LB. Pertanto, questo approccio è utilizzato al meglio per i pazienti che richiedono l'EUS per la valutazione di test epatici elevati. Se nessuna lesione ostruttiva viene identificata dall'EUS che richiederà ERCP, allora sarebbe conveniente eseguire EUS LB durante la stessa impostazione senza molto tempo e rischi aggiuntivi. Questo approccio può risparmiare al paziente il disagio e la spesa aggiuntivi di una seconda procedura LB dedicata mediante una qualsiasi delle altre tecniche disponibili (percutanea, transgiugulare, ecc.). In tale contesto i costi dell'attrezzatura per l'EUS-LB includeranno principalmente solo l'ago per biopsia con ago sottile (FNB), che è simile nel costo al costo degli aghi per l'approccio transgiugulare o percutaneo.

L'ago LB transcutaneo tradizionalmente utilizzato è di calibro 16 (G), mentre l'ago per biopsia EUS più grande è di calibro 19. Si prevede che la dimensione più piccola dell'ago riduca ulteriormente il tasso di complicanze (principalmente dolore e sanguinamento). Molti studi che utilizzano una biopsia Tru-cut da 19 gauge o un ago FNA (Fine Needle Aspiration) per acquisire tessuto epatico hanno ottenuto campioni adeguati per la diagnosi istologica 3-7 ma vi è stata un'ampia gamma di adeguatezza del campione (19-100%). Nel complesso, ci sono dati limitati che confrontano la resa diagnostica di diversi aghi FNA e FNB.

In una recente revisione sistematica e meta-analisi 10, il tasso di campioni insufficienti con ago FNA calibro 19 era del 4% rispetto al 20% con aghi centrali calibro 19, con un valore p di 0,03. L'ago FNA ha dimostrato una tendenza non significativa verso migliori risultati diagnostici (95,8% vs 92,7%, p=0,59) e una tendenza non significativa verso tassi inferiori di eventi avversi (0,9% vs 2,7%, p=0,28) rispetto a gli aghi per biopsia del nucleo. L'ago FNA calibro 19 utilizzato era EchoTip (Wilson Cook Medical) in uno studio 6 e Expect (Boston Scientific) negli altri due studi 8,11. I vari tipi di aghi centrali utilizzati erano Quick-Core 12, Pro-Core 12, SharkCore 13,14 e l'ago Acquire 15.

L'ago FNA calibro 19 è stato utilizzato in 22 pazienti e ha prodotto tessuto adeguato per l'analisi istologica in 20 (91%) di essi 6. Nel più grande studio multicentrico EUS-LB su 110 pazienti 8 in cui è stato utilizzato un ago FNA calibro 19 per la biopsia epatica, la biopsia epatica bilobulare è stata ottenuta in 68 pazienti (62%). Anche se 108 (98%) su 110 pazienti hanno prodotto campioni sufficienti per una diagnosi patologica definitiva, in cinque pazienti la resa tissutale era inferiore a 6 triadi portali complete (CPT) con lunghezza dell'aggregato inferiore a 15 mm; il valore utilizzato come standard di riferimento in studi recenti 4-6. Il tasso di complicanze era molto basso (1/110) 0,9% in questo studio.

Due studi ex-vivo hanno dimostrato la resa istologica significativamente superiore, con un maggior numero di CPT, ottenuta utilizzando i nuovi aghi SharkCore FNB 16 e 22 Gauge SharkCore FNB 16,17, rispetto agli aghi percutanei calibro 18 e FNA e FNA esistenti calibro 19 e altri aghi centrali.

Il team di studio mirava in modo prospettico a valutare l'adeguatezza diagnostica e la sicurezza di EUS-LB utilizzando un ago FNB di calibro 22 utilizzando una tecnica adeguata di espressione tissutale dall'ago per prevenire la frammentazione del campione. Quaranta pazienti sono stati sottoposti a EUS-LB. In tutti i 40 pazienti (100%) è stato ottenuto un tessuto centrale adeguato per la valutazione istopatologica senza l'uso dell'aspirazione. La resa complessiva del tessuto per passaggio era una lunghezza mediana del nucleo (frammento più lungo per passaggio) di 5 mm (intervallo 2 mm-33 mm) e CPT mediano di 17 (intervallo 8-65). La complicanza minore più comune è stata un lieve dolore addominale in 3 pazienti (17,6%) a 24 ore. Non ci sono state complicanze maggiori e nessun sanguinamento immediato o ritardato (presentato al DDW 2018).

In questo studio il team di studio utilizzerà un ago FNB calibro 19, utilizzando la stessa tecnica dell'ago calibro 22, per ottenere un campione istologico di fegato per quanto riguarda la lunghezza del nucleo e il numero di CPT.