Vliv přidání lubiprostonu ke standardnímu velkoobjemovému PEG-ELS na kvalitu přípravy lůžkové kolonoskopie

2. ÚVOD A SOUVISLOSTI 2.1. Zdůvodnění a cíl studie Vynikající příprava střeva je zásadní pro provedení vysoce kvalitní kolonoskopie a nezbytná pro vizualizaci celé sliznice tlustého střeva a pro zvýšení bezpečnosti terapeutických manévrů. Předchozí studie odhalily, že hospitalizace byla spojena s vyšší mírou špatné přípravy střev, což vedlo k nižší míře dokončení procedury. Přidání lubiprostonu ke standardnímu PEG-ELS střevnímu preparátu pro kolonoskopii bylo hodnoceno ambulantně a odhalilo významně lepší pročištění tlustého střeva, zkrácení celkové délky výkonu a zlepšení celkové spokojenosti pacienta s preparátem.

Cílem této studie je vyhodnotit účinek přidání lubiprostonu ke standardnímu velkoobjemovému PEG-ELS na přípravu střeva pro lůžkové kolonoskopii.

2.2. Pozadí Kolonoskopie je postup, který umožňuje přímou vizualizaci, vyšetření a léčbu rekta, tlustého střeva a terminálního ilea. Může být použit pro diagnostické i terapeutické účely. Za účelem provedení vysoce kvalitního kolonoskopického vyšetření ustanovila komise Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii/American College of Gastroenterology Taskforce on Quality in Endoscopy pre-, intra- a post-procedurální indikátory kvality. Příprava střeva je jedním z nejdůležitějších předprocedurálních ukazatelů, protože vynikající příprava je rozhodující pro zobrazení celé sliznice tlustého střeva a pro zvýšení bezpečnosti terapeutických manévrů. Mnohočetné studie odhalily míru neúplné kolonoskopie mezi 10-20 %, Sidhu et al odhalili míru 7,8 % neúplných kolonoskopií, přičemž nejčastějším viníkem byla neadekvátní příprava střeva. Bylo hlášeno, že nedostatečná nebo špatná příprava se vyskytuje u 20-25 % kolonoskopií ve Spojených státech. Diagnostický výtěžek, indikátory bezpečnosti a kvality (rychlost detekce adenomu, doba stažení a rychlost intubace slepého střeva) kolonoskopie mohou být nepřímo ovlivněny neadekvátní nebo špatnou přípravou střeva, protože to může vést k: Prodloužení trvání procedury, zrušení nebo opakování procedur, zlepšení zdraví náklady, potenciální nárůst komplikací a zvýšená pravděpodobnost chybějících neoplastických lézí nebo adenomatózních polypů (28-42 % pacientů mělo adenomy při opakovaném vyšetření do 3 let).

Faktory, které mohou být spojeny s neadekvátní nebo špatnou přípravou střeva, byly vyhodnoceny výzkumníky za účelem zlepšení tohoto ukazatele kvality. Ukázalo se, že nedostatečná příprava je pravděpodobnější v následujících situacích: stav hospitalizace, předchozí nedostatečná příprava střev, pokročilý věk, komorbidity (obezita, cirhóza, cévní mozková příhoda, demence a Parkinsonova choroba), jazyková bariéra, polyfarmacie, pozdní zahájení kolonoskopie a nedodržení pokynů k přípravě. Ness et al a Almadi et al ve svých studiích zjistili, že hospitalizace byla spojena s vyšší mírou špatné přípravy střeva, což vedlo k nižší míře dokončení procedury a intubace terminálního ilea. Ideální přípravek na čištění střeva by měl být bezpečný, snesitelný, cenově dostupný a měl by spolehlivě a včas vyprázdnit tlusté střevo, aniž by se změnila histologie sliznice tlustého střeva. Velkoobjemový roztok polyethylenglykol-elektrolytu (PEG-ELS) je jednou z nejpoužívanějších metod přípravy střev schválených FDA. PEG-ELS je inertní polymer ethylenoxidu formulovaný jako nevstřebatelný roztok, který je osmoticky vyvážen s nefermentovatelnými roztoky elektrolytů. Prochází gastrointestinálním traktem bez čisté absorpce, sekrece nebo významného účinku na posun tekutin a elektrolytů. Podání části střevního preparátu ve stejný den jako kolonoskopie (tzv. split-does) má za následek kvalitnější kolonoskopické vyšetření ve srovnání s požitím celého preparátu den nebo večer před kolonoskopií.

Vzhledem k tomu, že žádný dostupný přípravek nemá všechny ideální vlastnosti, studie hodnotily účinek přidání dalších léků ke zvýšení kvality přípravku. Rutinní přidávání prokinetických látek nebo bisacodylu k jednomu ze standardních režimů (roztok polyethylenglykol-elektrolyt) nezlepšilo toleranci pacienta ani očistu tlustého střeva.

Lubiproston je derivát prostaglandinu E1, u kterého bylo prokázáno, že je účinný při léčbě chronické idiopatické zácpy, zácpy vyvolané opioidy a syndromu dráždivého tračníku-zácpa (IBS-C). Lubiproston působí tak, že stimuluje a indukuje sekreci chloridů aktivací chloridových kanálů typu 2 a chloridových kanálů regulátoru transmembránové vodivosti při cyktické fibróze v apikální membráně střevních epiteliálních buněk. V konečném důsledku uvolnění chloridových iontů z buněk do střevního lumenu vede ke zvýšení tekutosti v samotném lumenu. Kromě toho zvýšení obsahu tekutiny v lumen vede ke zvýšení luminální distenze, která podporuje motilitu gastrointestinálního traktu, což má za následek zvýšení průchodu střevem a tlustým střevem. Zvýšením obsahu tekutiny v luminální stěně a zvýšením průchodu střevem a tlustým střevem je výsledným přínosem změkčení stolice a poměrně rychlé a usnadněné vyprazdňování obsahu tlustého střeva, což vede ke zlepšení zácpy a účinnému vyprazdňování tlustého střeva.

Joel et al a Banerjee et al hodnotili přidání lubiprostonu ke standardní PEG-ELS přípravě střeva pro ambulantní kolonoskopii. Prokázali významně lepší pročištění tlustého střeva, zkrácení celkové délky procedury a zlepšení celkové spokojenosti pacientů s přípravkem. Grigg et al odhalili trend ke zlepšení kvality přípravy kolonoskopie přidáním dvou dávek Lubiprostonu ke standardnímu PEG u diabetických pacientů podstupujících ambulantní screeningovou kolonoskopii. Dokumentace kvality přípravy střeva je důležitým postprocedurálním indikátorem kvality. Boston Bowel Preparation Scale je jedním z nejčastěji používaných validovaných systémů v literatuře pro dokumentaci přípravy kolonoskopie. Jedná se o 10bodové (0-9) součtové skóre hodnotící kvalitu přípravy střeva ve 3 segmentech tlustého střeva po všech očistných manévrech během kolonoskopie.

2.3. Posouzení rizik a přínosů 2.3.1. Známá potenciální rizika Lubiproston je schválený a licencovaný lék. Informace o produktu/bezpečnosti zveřejněné na webových stránkách společnosti (https://www.amitiza.com/hcp/safety-indication/chronic-idiopathic-constipation) byl použit jako primární zdroj potenciálních rizik spojených s užíváním lubiprostonu.

"Lubiproston není pro každého." Je kontraindikován u pacientů se známou nebo suspektní mechanickou gastrointestinální obstrukcí. Je třeba se mu vyhnout u pacientek se závažným průjmem a během těhotenství (pokud potenciální přínos neospravedlňuje potenciální riziko pro plod). Při podávání kojící ženě je třeba postupovat opatrně. Ty byly zahrnuty jako vylučovací kritéria. Synkopa, hypotenze a dušnost byly hlášeny do hodiny po první dávce nebo následujících dávkách lubiprostonu a obvykle vymizí před další dávkou, ale mohou se opakovat při opakovaném podávání. V klinických studiích Lubiprostonu (24 mikrogramů (mcg) dvakrát denně vs. placebo) byly nejčastějšími nežádoucími účinky (výskyt > 4 %) nauzea (29 % vs. 3 %), průjem (12 % vs. 1 %), bolest hlavy (11 % vs 5 %), bolesti břicha (8 % vs 3 %), distenze břicha (6 % vs 2 %) a plynatost (6 % vs 2 %). U dospělých pacientů s CIC, kteří dostávali lubiproston, nebyly žádné klinicky významné změny v hladinách elektrolytů v séru.

Další potenciální rizika spojená s PEG-ELS a kolonoskopickým postupem nejsou zahrnuta v tomto protokolu studie, protože jsou považována za součást standardu péče požadované pro hodnocení pacienta a nikoli za součást této výzkumné studie.

2.3.2. Známé potenciální přínosy Přidání lubiprostonu ke standardnímu střevnímu preparátu PEG-ELS pro kolonoskopii bylo hodnoceno v ambulantním prostředí a odhalilo významně lepší čištění tlustého střeva, zkrácení celkové délky procedury a zlepšení celkové spokojenosti pacientů s přípravkem. To by potenciálně vedlo ke snížení zdravotních nákladů, snížení míry komplikací a zvýšení přesnosti neoplastických lézí nebo míry detekce adenomatózních polypů.

3 CÍLE A VÝSLEDKY STUDIE 3.1 Cíle 3.1.1 Primární cíl Primárním cílem této studie je vyhodnotit účinek přidání lubiprostonu ke standardnímu velkoobjemovému PEG-ELS na přípravu střeva pro lůžkové kolonoskopii.

3.1.2 Vedlejší cíle

Vedlejšími cíli tohoto pokusu jsou:

1. Stanovit nežádoucí účinky související s přidáním lubiprostonu k velkoobjemovému PEG-ELS.
2. Zjistit celkovou spokojenost pacienta s režimem přípravy střeva s přidáním lubiprostonu k velkoobjemovému PEG-ELS.