Wpływ dodania lubiprostonu do standardowego PEG-ELS dużej objętości na jakość przygotowania pacjenta do kolonoskopii szpitalnej

2. WPROWADZENIE I KONTEKST 2.1. Przesłanki i cel badania Doskonałe przygotowanie jelita jest niezbędne do wykonania wysokiej jakości kolonoskopii, uwidocznienia całej błony śluzowej jelita grubego oraz zwiększenia bezpieczeństwa zabiegów terapeutycznych. Wcześniejsze badania wykazały, że przebywanie w szpitalu wiązało się z wyższym odsetkiem złego przygotowania jelita, co prowadziło do niższego wskaźnika ukończenia zabiegu. Dodanie Lubiprostonu do standardowego preparatu PEG-ELS do kolonoskopii zostało ocenione w warunkach ambulatoryjnych i wykazało znacznie lepsze oczyszczenie okrężnicy, skrócenie całkowitego czasu zabiegu oraz poprawę ogólnego zadowolenia pacjentów z preparatu.

Celem tego badania jest ocena wpływu dodania Lubiprostonu do standardowego PEG-ELS o dużej objętości na przygotowanie jelita do kolonoskopii w szpitalu.

2.2. Wstęp Kolonoskopia jest procedurą umożliwiającą bezpośrednią wizualizację, badanie i leczenie odbytnicy, okrężnicy i końcowego odcinka jelita krętego. Może być stosowany zarówno w celach diagnostycznych, jak i terapeutycznych. W celu wykonania wysokiej jakości kolonoskopii komitet Amerykańskiego Towarzystwa Endoskopii Gastrointestinal/Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologii ds. Jakości w Endoskopii ustanowił przed-, śród- i po-zabiegowe wskaźniki jakości. Przygotowanie jelita jest jednym z najważniejszych wskaźników przedzabiegowych, ponieważ doskonałe przygotowanie jest kluczowe dla uwidocznienia całej błony śluzowej jelita grubego i zwiększenia bezpieczeństwa manewrów terapeutycznych. W wielu badaniach wykazano odsetek niekompletnych kolonoskopii na poziomie 10-20%, Sidhu i wsp. wykazali odsetek niekompletnych kolonoskopii na poziomie 7,8%, a najczęstszym winowajcą jest nieodpowiednie przygotowanie jelita. Donoszono, że nieodpowiednie lub słabe przygotowanie występuje w 20-25% kolonoskopii w Stanach Zjednoczonych. Na wydajność diagnostyczną, wskaźniki bezpieczeństwa i jakości (wskaźnik wykrywania gruczolaka, czas wycofania i wskaźnik intubacji jelita ślepego) kolonoskopii może odwrotnie wpłynąć nieodpowiednie lub złe przygotowanie jelita, ponieważ może to prowadzić do: Wydłużenia czasu trwania procedury, anulowania lub powtórzenia procedur, poprawy stanu zdrowia kosztów, potencjalnego wzrostu powikłań i zwiększenia prawdopodobieństwa braku zmian nowotworowych lub polipów gruczolakowatych (28-42% pacjentów miało gruczolaki w powtórnym badaniu w ciągu 3 lat).

Czynniki, które mogą być związane z nieodpowiednim lub złym przygotowaniem jelita, zostały ocenione przez naukowców w celu poprawy tego wskaźnika jakości. Wykazano, że nieodpowiednie przygotowanie jest bardziej prawdopodobne w następujących sytuacjach: status pacjenta w szpitalu, wcześniejsze nieodpowiednie przygotowanie jelita, zaawansowany wiek, choroby współistniejące (otyłość, marskość wątroby, udar mózgu, demencja i choroba Parkinsona), bariera językowa, polipragmazja, późna godzina rozpoczęcia kolonoskopii i nieprzestrzeganie instrukcji przygotowania. Ness i wsp. oraz Almadi i wsp. w swoich badaniach stwierdzili, że przebywanie w szpitalu wiązało się z wyższym odsetkiem złego przygotowania jelita, co prowadziło do niższego odsetka ukończenia zabiegu i intubacji końcowego odcinka jelita krętego. Idealny preparat oczyszczający jelita powinien być bezpieczny, tolerowany, przystępny cenowo i może niezawodnie opróżniać okrężnicę w odpowiednim czasie bez zmiany histologii błony śluzowej okrężnicy. Roztwór elektrolitu glikolu polietylenowego o dużej objętości (PEG-ELS) jest jedną z najczęściej stosowanych metod przygotowania jelita, zatwierdzonych przez FDA. PEG-ELS jest obojętnym polimerem tlenku etylenu w postaci niewchłanialnego roztworu, który jest zrównoważony osmotycznie z niefermentującymi roztworami elektrolitów. Przechodzi przez przewód pokarmowy bez wchłaniania netto, wydzielania lub znaczącego wpływu na przemianę płynów i elektrolitów. Podanie części preparatu jelita grubego w tym samym dniu co kolonoskopia (tzw. split-does) skutkuje wyższą jakością badania kolonoskopowego w porównaniu z przyjęciem całego preparatu w dzień lub wieczorem przed kolonoskopią.

Ponieważ żaden dostępny preparat nie ma wszystkich idealnych właściwości, w badaniach oceniano wpływ dodania innych leków na poprawę jakości preparatu. Rutynowe dodanie środków prokinetycznych lub bisakodylu do jednego ze standardowych schematów (roztwór elektrolitu glikolu polietylenowego) nie poprawiło tolerancji pacjenta ani oczyszczenia okrężnicy.

Lubiproston jest pochodną prostaglandyny E1, która okazała się skuteczna w leczeniu przewlekłego idiopatycznego zaparcia, zaparcia wywołanego opioidami i zespołu jelita drażliwego-zaparcia (IBS-C). Lubiproston działa poprzez stymulację i indukcję wydzielania chlorków poprzez aktywację kanałów chlorkowych typu 2 i kanałów chlorkowych regulatora przewodnictwa przezbłonowego mukowiscydozy w wierzchołkowej błonie komórek nabłonka jelitowego. Ostatecznie uwolnienie jonów chlorkowych z komórek do światła jelita skutkuje zwiększeniem płynności w samym świetle. Ponadto zwiększenie zawartości płynu w świetle prowadzi do zwiększenia jego rozdęcia, co sprzyja motoryce przewodu pokarmowego, co skutkuje zwiększeniem pasażu jelitowego i okrężniczego. Dzięki zwiększeniu zawartości płynu w ścianie światła i zwiększeniu pasażu jelitowego i okrężniczego, wynikającą z tego korzyścią jest rozmiękczenie stolca oraz dość szybkie i ułatwione opróżnianie treści okrężnicy, co skutkuje łagodzeniem zaparć i skutecznym opróżnianiem okrężnicy.

Joel i wsp. oraz Banerjee i wsp. oceniali dodanie Lubiprostonu do standardowego preparatu PEG-ELS do kolonoskopii wykonywanej w warunkach ambulatoryjnych. Wykazały one znacznie lepsze oczyszczenie jelita grubego, skrócenie czasu trwania zabiegu oraz poprawę ogólnego zadowolenia pacjentów z preparatu. Grigg i wsp. wykazali tendencję w kierunku poprawy jakości przygotowania do kolonoskopii poprzez dodanie dwóch dawek Lubiprostonu do standardowego PEG u pacjentów z cukrzycą poddawanych ambulatoryjnej przesiewowej kolonoskopii. Dokumentacja jakości przygotowania jelita jest ważnym wskaźnikiem jakości pozabiegowej. Boston Bowel Preparation Scale jest jednym z najczęściej stosowanych w literaturze systemów zwalidowanych do dokumentacji przygotowania do kolonoskopii. Jest to 10-punktowa (0-9) punktacja sumująca, oceniająca jakość przygotowania jelita w 3 odcinkach jelita grubego po wszystkich manewrach oczyszczających podczas kolonoskopii.

2.3. Ocena stosunku korzyści do ryzyka 2.3.1. Znane potencjalne zagrożenia Lubiprostone jest zatwierdzonym i licencjonowanym lekiem. Informacje dotyczące produktu/bezpieczeństwa opublikowane na stronie internetowej firmy (https://www.amitiza.com/hcp/safety-indication/chronic-idiopathic-constipation) został wykorzystany jako główne źródło potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem Lubiprostone.

„Lubiprostone nie jest dla każdego”. Jest przeciwwskazany u pacjentów ze stwierdzoną lub podejrzewaną mechaniczną niedrożnością przewodu pokarmowego. Należy go unikać u pacjentek z ciężką biegunką oraz w okresie ciąży (chyba że potencjalne korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu). Należy zachować ostrożność podczas podawania go kobiecie karmiącej. Zostały one uwzględnione jako kryteria wykluczenia. Omdlenia, niedociśnienie tętnicze i duszność zgłaszano w ciągu godziny po podaniu pierwszej dawki lub kolejnych dawek lubyprostonu i na ogół ustępują one przed podaniem kolejnej dawki, ale mogą nawrócić po podaniu kolejnych dawek. W badaniach klinicznych preparatu Lubiproston (24 mikrogramy (mcg) dwa razy na dobę w porównaniu z placebo) najczęstszymi działaniami niepożądanymi (częstość > 4%) były nudności (29% vs 3%), biegunka (12% vs 1%), ból głowy (11% vs. % vs 5%), ból brzucha (8% vs 3%), rozdęcie brzucha (6% vs 2%) i wzdęcia (6% vs 2%). Nie stwierdzono klinicznie istotnych zmian poziomu elektrolitów w surowicy u dorosłych pacjentów z CIC otrzymujących Lubiproston.

Inne potencjalne zagrożenia związane z PEG-ELS i procedurą kolonoskopii nie są uwzględnione w tym protokole badania, ponieważ są one uważane za część standardu opieki wymaganej do oceny pacjenta, a nie za część tego badania naukowego.

2.3.2. Znane potencjalne korzyści Dodanie Lubiprostonu do standardowego preparatu PEG-ELS do kolonoskopii zostało ocenione w warunkach ambulatoryjnych i wykazało znacznie lepsze oczyszczenie okrężnicy, skrócenie całkowitej długości zabiegu oraz poprawę ogólnego zadowolenia pacjentów z preparatu. Potencjalnie mogłoby to skutkować obniżeniem kosztów opieki zdrowotnej, zmniejszeniem częstości powikłań i zwiększeniem dokładności wykrywania zmian nowotworowych lub polipów gruczolakowatych.

3 CELE I WYNIKI BADANIA 3.1 Cele 3.1.1 Główny cel Głównym celem tego badania jest ocena wpływu dodania Lubiprostonu do standardowego PEG-ELS dużej objętości na przygotowanie jelita do kolonoskopii w szpitalu.

3.1.2 Cele drugorzędne

Drugorzędnymi celami tej próby są:

1. Określenie zdarzeń niepożądanych związanych z dodaniem Lubiprostonu do PEG-ELS o dużej objętości.
2. Określenie ogólnego zadowolenia pacjentów ze schematu przygotowania jelita z dodatkiem Lubiprostonu do PEG-ELS o dużej objętości.