L'effetto dell'aggiunta di Lubiprostone al PEG-ELS standard per grandi volumi sulla qualità della preparazione della colonscopia ospedaliera

2. INTRODUZIONE E CONTESTO 2.1. Razionale e scopo dello studio Un'ottima preparazione intestinale è fondamentale per eseguire una colonscopia di alta qualità ed essenziale per visualizzare l'intera mucosa del colon e per aumentare la sicurezza delle manovre terapeutiche. Studi precedenti hanno rivelato che l'ambiente ospedaliero era associato a un tasso più elevato di scarsa preparazione intestinale che portava a un tasso inferiore di completamento della procedura. L'aggiunta di Lubiprostone alla preparazione intestinale PEG-ELS standard per la colonscopia è stata valutata in ambito ambulatoriale e ha rivelato una pulizia del colon significativamente migliore, una riduzione della durata totale della procedura e una migliore soddisfazione generale del paziente per la preparazione.

Lo scopo di questo studio è valutare l'effetto dell'aggiunta di Lubiprostone al PEG-ELS standard di grande volume sulla preparazione intestinale per la colonscopia ospedaliera.

2.2. Informazioni generali La colonscopia è una procedura che consente la visualizzazione diretta, l'esame e il trattamento del retto, del colon e dell'ileo terminale. Può essere utilizzato sia per scopi diagnostici che terapeutici. Al fine di eseguire un esame colonscopico di alta qualità, il comitato dell'American Society of Gastrointestinal Endoscopy/American College of Gastroenterology Taskforce on Quality in Endoscopy ha stabilito indicatori di qualità pre, intra e post procedurali. La preparazione intestinale è uno dei più importanti indicatori pre-procedurali, in quanto un'ottima preparazione è fondamentale per visualizzare l'intera mucosa del colon e per aumentare la sicurezza delle manovre terapeutiche. Diversi studi hanno rivelato tassi di colonscopia incompleta tra il 10 e il 20%, Sidhu et al hanno rivelato un tasso del 7,8% di colonscopie incomplete con una preparazione intestinale inadeguata che è il colpevole più comune. È stato riportato che una preparazione inadeguata o scarsa si verifica nel 20-25% delle colonscopie negli Stati Uniti. La resa diagnostica, la sicurezza e gli indicatori di qualità (tasso di rilevamento dell'adenoma, tempo di sospensione e tasso di intubazione cecale) della colonscopia possono essere influenzati inversamente da una preparazione intestinale inadeguata o scarsa, in quanto può portare a: aumento della durata della procedura, annullamento o ripetizione delle procedure, miglioramento della salute costi, un potenziale aumento delle complicanze e aumento della probabilità di mancare lesioni neoplastiche o polipi adenomatosi (il 28-42% dei pazienti presentava adenomi a esami ripetuti entro 3 anni).

I fattori che possono essere associati a una preparazione intestinale inadeguata o scarsa sono stati valutati dai ricercatori al fine di migliorare questo indicatore di qualità. È stato dimostrato che una preparazione inadeguata è più probabile nelle seguenti situazioni: stato di ricovero, precedente preparazione intestinale inadeguata, età avanzata, comorbidità (obesità, cirrosi, ictus, demenza e morbo di Parkinson), barriera linguistica, polifarmacia, tempo di inizio della colonscopia tardiva e mancato rispetto delle istruzioni di preparazione. Ness et al e Almadi et al nei loro studi hanno scoperto che l'ambiente ospedaliero era associato a un tasso più elevato di scarsa preparazione intestinale che portava a un tasso inferiore di completamento della procedura e intubazione dell'ileo terminale. Una preparazione ideale per la pulizia dell'intestino dovrebbe essere sicura, tollerabile, conveniente e può svuotare in modo affidabile il colon in modo tempestivo senza alterare l'istologia della mucosa del colon. La soluzione di polietilenglicole-elettrolita di grande volume (PEG-ELS) è uno dei metodi di preparazione intestinale approvati dalla FDA più utilizzati. PEG-ELS è un polimero inerte di ossido di etilene formulato come soluzione non assorbibile osmoticamente bilanciata con soluzioni elettrolitiche non fermentabili. Attraversa il tratto gastrointestinale senza assorbimento netto, secrezione o effetto significativo sullo spostamento di liquidi ed elettroliti. La somministrazione di parte della preparazione intestinale lo stesso giorno della colonscopia (chiamata split-does) si traduce in un esame colonscopico di qualità superiore rispetto all'ingestione dell'intera preparazione il giorno o la sera prima della colonscopia.

Poiché nessuna preparazione disponibile ha tutte le caratteristiche ideali, gli studi hanno valutato l'effetto dell'aggiunta di altri farmaci per migliorare la qualità della preparazione. L'aggiunta di routine di agenti procinetici o bisacodile a uno dei regimi standard (soluzione di polietilenglicole-elettrolita) non ha migliorato la tolleranza del paziente o la pulizia del colon.

Il lubiprostone è un derivato della prostaglandina E1 che si è dimostrato efficace nel trattamento della costipazione idiopatica cronica, della stitichezza indotta da oppioidi e della sindrome dell'intestino irritabile-costipazione (IBS-C). Lubiprostone agisce stimolando e inducendo la secrezione di cloruro attivando il canale del cloro di tipo 2 e i canali del cloro regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cittica nella membrana apicale delle cellule epiteliali intestinali. In definitiva, il rilascio di ioni cloruro dalle cellule nel lume intestinale determina un aumento della fluidità all'interno del lume stesso. Inoltre, l'aumento del contenuto di fluido all'interno del lume determina un aumento della distensione luminale che promuove la motilità del tratto gastrointestinale, determinando un aumento del transito intestinale e del colon. Aumentando il contenuto di fluido all'interno della parete luminale e aumentando il transito intestinale e del colon, il vantaggio risultante è l'ammorbidimento delle feci e lo svuotamento piuttosto rapido e facilitato del contenuto del colon che si traduce in un miglioramento della stitichezza e in un efficiente svuotamento del colon.

Joel et al, e Banerjee et al hanno valutato l'aggiunta di Lubiprostone alla preparazione intestinale PEG-ELS standard per la colonscopia eseguita in regime ambulatoriale. Hanno mostrato una pulizia del colon significativamente migliore, una durata totale ridotta della procedura e una migliore soddisfazione generale del paziente per la preparazione. Grigg et al hanno rivelato una tendenza verso una migliore qualità della preparazione della colonscopia aggiungendo due dosi di Lubiprostone al PEG standard nei pazienti diabetici sottoposti a colonscopia di screening ambulatoriale. La documentazione della qualità della preparazione intestinale è un importante indicatore di qualità post-procedurale. La Boston Bowel Preparation Scale è uno dei sistemi convalidati più comunemente utilizzati in letteratura per la documentazione della preparazione alla colonscopia. È un punteggio di sommatoria di 10 punti (0-9) che valuta la qualità della preparazione intestinale in 3 segmenti del colon dopo tutte le manovre di pulizia durante la colonscopia.

2.3. Valutazione del rischio/beneficio 2.3.1. Rischi potenziali noti Lubiprostone è un farmaco approvato e concesso in licenza. Le Informazioni sul Prodotto/Sicurezza pubblicate sul sito web aziendale (https://www.amitiza.com/hcp/safety-indication/chronic-idiopathic-constipation) è stato utilizzato come fonte primaria dei potenziali rischi associati all'uso di Lubiprostone.

"Lubiprostone non è per tutti". È controindicato nei pazienti con ostruzione gastrointestinale meccanica nota o sospetta. Dovrebbe essere evitato nei pazienti con diarrea grave e durante la gravidanza (a meno che il potenziale beneficio non giustifichi il potenziale rischio per il feto). Si deve usare cautela quando viene somministrato a una donna che allatta. Questi sono stati inclusi come criteri di esclusione. Sincope, ipotensione e dispnea sono state riportate entro un'ora dalla prima dose o dalle successive dosi di lubiprostone e generalmente si risolvono prima della dose successiva, ma possono ripresentarsi con la somministrazione ripetuta. Negli studi clinici con lubiprostone (24 microgrammi (mcg) due volte al giorno vs placebo), le reazioni avverse più comuni (incidenza > 4%) sono state nausea (29% vs 3%), diarrea (12% vs 1%), mal di testa (11 % vs 5%), dolore addominale (8% vs 3%), distensione addominale (6% vs 2%) e flatulenza (6% vs 2%). Non ci sono stati cambiamenti clinicamente significativi nei livelli di elettroliti sierici in pazienti adulti con CIC trattati con Lubiprostone.

Altri potenziali rischi associati al PEG-ELS e alla procedura di colonscopia non sono inclusi in questo protocollo di studio in quanto considerati parte dello standard di cura richiesto per la valutazione del paziente e non parte di questo studio di ricerca.

2.3.2. Benefici potenziali noti L'aggiunta di Lubiprostone alla preparazione intestinale PEG-ELS standard per la colonscopia è stata valutata in regime ambulatoriale e ha rivelato una pulizia del colon significativamente migliore, una riduzione della durata totale della procedura e una maggiore soddisfazione complessiva del paziente per la preparazione. Ciò comporterebbe potenzialmente una riduzione dei costi sanitari, una riduzione del tasso di complicanze e un miglioramento dell'accuratezza delle lesioni neoplastiche o dei tassi di rilevamento dei polipi adenomatosi.

3 OBIETTIVI E RISULTATI DELLO STUDIO 3.1 Obiettivi 3.1.1 Obiettivo primario L'obiettivo primario di questo studio è valutare l'effetto dell'aggiunta di Lubiprostone al PEG-ELS standard di grande volume sulla preparazione intestinale per la colonscopia ospedaliera.

3.1.2 Obiettivi secondari

Gli obiettivi secondari di questo studio sono:

1. Per determinare gli eventi avversi correlati all'aggiunta di Lubiprostone a PEG-ELS di grandi volumi.
2. Per determinare la soddisfazione complessiva del paziente con il regime di preparazione intestinale con l'aggiunta di Lubiprostone a PEG-ELS di grande volume.