Omega 3 a ischemická mrtvice; Rybí olej jako možnost (OmegaStroke)

Úvod a pozadí Podle Center of Disease Control and Prevention je mrtvice 5. hlavní příčinou úmrtnosti v USA a hlavní příčinou významné dlouhodobé invalidity, kde téměř 50 % pacientů, kteří přežili mrtvici, ve věku 65 let a více, trpí znemožňující snížení pohyblivosti. Ve své nejjednodušší formě je ischemická cévní mozková příhoda snížení průtoku krve do určité oblasti v mozku v důsledku sraženiny, stenózy nebo jiné příčiny, které trvá dostatečně dlouho, aby způsobilo trvalé poškození buněk a smrt a následně invaliditu [ 1]. Do tohoto procesu však jde mnohem více.

Snížený průtok krve do tkáně vede k primárnímu poškození způsobenému ischemií, která vede k přímé a okamžité buněčné smrti. Mezitím je tkáň obklopující tuto ischemickou oblast postižena zánětem v ischemické oblasti, ale udržuje si svou životaschopnost a nazývá se penumbra. Později je tento polostín ovlivňován imunitní reakcí a toxickými zánětlivými mediátory uvolňovanými v ischemické oblasti. Což nakonec vede k axonálním strukturálním změnám a následnému poškození neuronů (sekundární inzult.) Hlavní pozornost této práce je zaměřena na prevenci sekundárního poškození a zachování polostínu, který nese neurorestorační kapacitu, která je snížena zánětlivou odpovědí a možností obnovení poškozené oblasti neurogenezí, jak bude vysvětleno později. V důsledku toho zlepšení invalidity způsobené ischemickou příhodou [2].

V současné době jsou jedinou léčbou mrtvice schválenou FDA tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) a Trevo, což je zařízení na odstranění sraženiny, představené v roce 2012. Skupina sklízející výhody těchto ošetření je však dosti omezená. Například tPA má kromě úzkého okna aplikace 4,5 hodiny od začátku příznaků mnoho kontraindikací. Trevo lze také použít pouze do 6 hodin (v některých případech prodlouženo na 24 hodin) [3]. Kromě toho hlavní nevýhodou, která sužuje tyto intervence, je ischemické/reperfuzní poškození. Poranění I/R je charakterizováno sníženou vaskulární relaxací a perfuzí, zvýšenou makromolekulární permeabilitou a intenzivní zánětlivou odpovědí odvozenou od reaktivních forem kyslíku (ROS) z ischemické oblasti [2].

V současné době se v preklinickém prostředí studují další intervence, které jsou zaměřeny na posílení a podporu aktivity neuronů a nervových progenitorových buněk a na podporu dlouhodobého funkčního zotavení. Spíše než na obnovení průtoku krve jsou tyto intervence zaměřeny na navození neuroprotekce a dlouhodobé záchraně mozkových funkcí. Jedním takovým příkladem jsou omega-3 esenciální polynenasycené mastné kyseliny (PUFA n3), konkrétně kyselina dokosahexaenová (DHA, 22:6, n-3) a kyselina eikosapentaenová (EPA, 20:5, n-3), v menší míře. Bylo prokázáno, že kromě pozitivních účinků na kognitivní funkce a neurovývoj mají hluboký účinek na snížení neurozánětu v mozkové tkáni u zvířecích modelů po akutní mrtvici [4,5]. Kromě toho studie provedené na myších, jako je ta, kterou provedl José Pedro De La Cruz et al, prokázaly skvělé neuroprotektivní vlastnosti a významné snížení neurozánětu po mozkové příhodě pomocí olivového oleje a kyseliny acetylsalicylové [6].

Vzhledem ke všemu, co bylo zmíněno v našem úvodu, stanovili badatelé pro tento dokument několik cílů. Za prvé, studium účinků použití * omega-3* jako bezpečného a účinného opatření k prevenci neurozánětu po ischemické příhodě a jak to může ovlivnit proces neurogeneze a následně a ovlivnit invaliditu pacienta používáním olivového oleje jako jednoho z zdroje omega-3.

Design výzkumu :

Studie bude otevřená dvouramenná randomizovaná kontrolní studie, fáze 4. Jedna paže bude intervenována (rybí tuk). Druhé rameno bude ovládání.

Populace a vzorek:

Prostředí naší studie bude KFMC ASU a NCCU. Naší cílovou populací bude ischemická cévní mozková příhoda, nehemoragičtí, reperfundovaní a nekomplikovaní stabilizovaní pacienti přijatí do NCCU/ASU na iktové jednotce KFMC v Rijádu v Saúdské Arábii. Pokud jde o velikost vzorku, bude se skládat z 60 pacientů s cévní mozkovou příhodou/rok sestavených z 5 pacientů každý měsíc. Vyšetřovatelé vezmou v úvahu úroveň spolehlivosti 95 % s mocninou 80 %. Počet vzorků se tedy může mírně změnit podle počtu nalezených vhodných pacientů.

Plán náboru subjektu:

Vyšetřovatelé se chystají získat potvrzené přijaté pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou z oddělení urgentního příjmu a poté je posílat na iktovou jednotku (NCCU/ASU), kteří potřebují sledování nebo pečlivé sledování. Pacienti budou způsobilí po stabilizaci a reperfuzi, aby se minimalizovala jakákoli rizika pro naši intervenci. Tento proces bude sledován specialistou na JIP a neurologem. Zásah nebude zahájen, dokud specialisté neschválí zahájení. Ještě důležitější je, že subjekt nebude přijat, dokud on nebo jeho odpovědný příbuzný nedá informovaný souhlas. Účastníci mohou během zkušebního období kdykoli odstoupit.

Plán náboru sběratelů dat:

Sběrači dat budou ze specializací souvisejících se zdravotnictvím

Randomizace:

Pacienti budou randomizováni podle pořadí jejich příchodu do NCCU/ASU se střídáním intervenčních a kontrolních skupin u každého pacienta. Člen výzkumného týmu bude přidělen, aby zařadil pacienty, kteří dorazí na NCCU/ASU, do jedné ze 2 skupin pomocí počítačového programu, který náhodně vybírá mezi A nebo B. Skutečnost, které písmeno je přiřazeno které skupině, bude také vybráno stejného výzkumníka a uloženy na excelovém listu, ke kterému má přístup pouze on/ona.

Oslepení:

Studie bude otevřenou randomizovanou studií kvůli obtížnosti zaslepení pacientů a lékařů před pachem, chutí a barvou mezi intervencí a kontrolou.

Podrobnosti o zásahu:

Obecně bude doplněk (ale ne placebo) ve formě zapouzdřeného měkkého gelu, který bude podáván nasogastrickou nebo orogastrickou sondou injekcí do nutričního vaku a rozdělením dávky do počtu vaků za den.

Průměrná délka pobytu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou je 28 dní, intervenční skupina tedy bude dostávat rybí tuk po dobu 1 měsíce od výskytu cévní mozkové příhody. [13] Zvoleným produktem intervence je OMACOR značky Abbott. Tento produkt je registrován u saúdského FDA a je dostupný na trhu.

Vyšetřovatelé budou podávat 4 g rybího tuku denně třikrát s jídlem po dobu jednoho měsíce s pravidelným sledováním zdravotního stavu. Podle Evropského úřadu pro bezpečnost potravin v roce 2012 se dlouhodobá konzumace doplňků EPA a DHA v kombinovaných dávkách až asi 5 g/den nebo samotné EPA až 1,8 g/den jeví jako bezpečná pro dospělou populaci a není nezvyšují riziko spontánních krvácivých epizod nebo neovlivňují homeostázu glukózy, imunitní funkce nebo peroxidaci lipidů. [18]

Mechanismus:

Až do doby této studie nebyl úplný mechanismus účinku omega 3 dobře pochopen, aby vysvětlil všechny jeho účinky. Nicméně, některé teorie o tom, jak to snížilo hladiny triglyceridů v krvi, předpokládají, že snižuje jaterní produkci lipoproteinů s velmi nízkou hustotou bohatých na triglyceridy. Potlačuje také zánět tukové tkáně a zvyšuje vychytávání FA v tukovém, srdečním a kosterním svalstvu. Na buněčné úrovni inhibuje působení acyl CoA:1,2 diacylglycerol acyltransferázy, zvyšuje jaterní mitochondriální a peroxizomální beta-oxidaci, a tak vede ke snížení hepatické syntézy triglyceridů, což snižuje jejich krevní hladiny1. Kromě toho jsou jeho kardiovaskulární účinky považovány za multifaktoriální. Inhibuje agregaci krevních destiček, zvyšuje poměr cirkulující EPA/kyselina arachidonová a zvyšuje složení EPA z karotických plaků. [14]

Bezpečnost :

Z hlediska bezpečnosti je omega 3 velmi bezpečný lék s mírnými nebo žádnými příznaky. Jediným závažným nebezpečným vedlejším účinkem je alergická reakce na lék. některé vedlejší účinky zahrnují bolest hlavy, nepříjemnou chuť, páchnoucí pot, zápach z úst a gastrointestinální příznaky, jako je pálení žáhy, nevolnost a průjem. [15] Kromě toho, že omega 3 jsou mírným inhibitorem agregace krevních destiček, zesilují účinky protidestičkových látek, jako je nízká dávka (dětského) aspirinu. Interakce byla popsána v kazuistice

papír. Po podání omega 3 nebo změně dávky u pacienta na dětském aspirinu nebo warfarinu by se tedy mělo INR zkontrolovat. [14]

Sledování:

Při podávání omega 3 by měly být některé parametry monitorovány na začátku a pravidelně. U pacientů s poruchou funkce jater sledujte jaterní testy a enzymy, zejména ALT. Známky nebo příznaky krvácení a provádějte INR na začátku i pravidelně. [14]

Administrace léků:

V naší studii vyšetřovatelé očekávají, že někteří pacienti mohou být plně závislí na sondách. Nicméně, pilulky omega 3 mohou být stále podávány prostřednictvím NGT nebo prostřednictvím krmných směsí, které obsahují EPA a DHA. Ve studii Julie M. [15] Martin et al. nezjistili žádný rozdíl v klinickém výsledku u kriticky nemocných pacientů při podávání léku prostřednictvím NGT vs. Podávání pilulek místo krmných směsí je však pohodlnější z hlediska školení personálu a stanovení dávek, kromě toho, že je nákladově efektivní. [16]

Sběr dat, sledování a komunikace:

Neurologický konzultant (hlavní zkoušející) bude přímo dohlížet na sběr dat, intervenci, sledování a komunikaci s pomocí lékařů, spoluřešitelů a sester. Vkládání údajů a sledování nežádoucích účinků mezitím posoudí kliničtí farmaceuti a další spoluřešitelé. Účastníci budou mít kontaktní číslo hlavního zkoušejícího, aby mohli hlásit jakékoli novinky nebo nežádoucí reakce

Kritéria pro zastavení sledování a intervence u subjektu:

Některé události způsobí zastavení a ztrátu sledování, jako například:

1. Zvětšení plochy tahu
2. Zhoršení stavu pouzdra (např. ztráta více neurologických funkcí a vědomí nebo jiných systematických orgánů)
3. Nový nástup mrtvice ve stejných nebo různých oblastech
4. Odstoupení účastníka
5. Smrt nebo mozková smrt

Analýza:

Vyšetřovatelé budou analyzovat data pomocí softwarového programu SPSS (verze 25). Popisná analýza a statistická Výpadky ze studie budou z analýzy vyloučeny, takže typ analýzy bude „analýza podle protokolu“.