PENG versus femorální nervový blok zlomeniny krčku stehenní kosti

Zlomenina krčku femuru (NOF) je běžnou prezentací na pohotovosti, zejména u naší starší populace. 1. Zlomenina NOF je spojena s vysokými sociálními a ekonomickými náklady s významnými dopady na kvalitu života pacientů

Nejnovější zpráva Irish Hip Fracture Database (IHFD) z roku 2019 podrobně popsala 3 701 zlomenin NOF u pacientů starších 60 let v Irsku a 437 z těchto pacientů navštěvovalo CUH.2 Tato křehká a zranitelná skupina měla průměrný věk 81 let a mnoho lidí trpělo četnými přidruženými onemocněními. 3 Tato populace pacientů je proto vystavena významnému riziku komplikací a vyžaduje multidisciplinární přístup k optimalizaci klinického výsledku

Z pohledu pacienta je zlomenina NOF velmi bolestivý stav vyžadující časnou chirurgickou fixaci. Je spojena s významnou morbiditou a mortalitou. V roce 2019 zemřelo 5 % pacientů, kteří utrpěli zlomeninu kyčle v Irsku, další 4 % pacientů po této zlomenině vyžadovalo nové přijetí do pečovatelského domu a dalších 13 % vyžadovalo rekonvalescenci3

Tito pacienti jsou také zvláště ohroženi nedostatečnou léčbou bolesti. V této populaci existují kontraindikace mnoha běžně používaných analgetik, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), včetně renální dysfunkce u 40 %5. Starší dospělí trpí více nežádoucími účinky opiátové analgezie, jako je nevolnost, zvracení, zácpa, ospalost a respirační komplikace. Tato populace má také 25% výskyt kognitivních poruch, což může ztížit komunikaci a posouzení jejich bolesti. 1, 3 Nedostatečně léčená bolest také přináší 9násobně zvýšené riziko deliria u kognitivně intaktních pacientů14

Blokády periferních nervů (PNB) byly u této skupiny pacientů rozsáhle zkoumány s cílem zlepšit kvalitu úlevy od bolesti a zároveň snížit vedlejší účinky užívaných analgetik. V roce 2017 Cochranův přehled o PNB při léčbě pacientů se zlomeninami NOF dospěl k závěru, že existují vysoce kvalitní důkazy, že PNB snižuje bolest při pohybu do 30 minut po umístění bloku a snižuje spotřebu opioidů, a středně kvalitní důkazy, že PNB snižuje výskyt pneumonie , čas do první mobilizace a náklady. 6

Široké používání PNB při přijetí do nemocnice a v časném pooperačním období podporuje také nejnovější směrnice Asociace anesteziologů (AoA): „Guideline for the management of the kyčelních zlomenin 2020“. V tomto doporučují používat bloky stehenní kosti nebo fascia iliaca, protože bloky perikapsulárních nervových skupin (PENG) nebyly dosud ve studiích srovnávány s těmito zavedenějšími bloky. Rovněž doporučují, aby celková anestezie nebo spinální anestezie byla běžně doplňována PNB, a uvádějí, že v současnosti existuje jen málo důkazů pro kontinuální katetrizační techniky, které mohou oddálit remobilizaci5

Problémy se současnou praxí:

Pacienti se zlomeninami NOF často během hospitalizace trpí výraznou bolestí. Podíl pacientů, kteří dostávají PNB, se v jednotlivých zemích liší od 10 do 95 % v závislosti na nemocnici. AoA doporučuje, aby PNB byla provedena na pohotovostním oddělení a v době operace za předpokladu, že uplynulo 6 hodin.5 Bylo prokázáno, že nedostatečně léčená bolest zvyšuje riziko deliria u kognitivně intaktních pacientů se zlomeninami NOF s relativním rizikem 9,014 Je také pravděpodobné, že povede k významné nespokojenosti pacientů Bloky PNB s jednou injekcí jsou omezeny krátkou dobou trvání, což může být zmírněno kontinuálními katetrizačními technikami. Studie z našeho pracoviště publikovaná v roce 2012 prokázala účinnější perioperační analgezii, snížení spotřeby opiátů a zlepšení spokojenosti pacientů, když byla kontinuální blokáda stehenního nervu srovnávána se standardním režimem založeným na opiátech u pacientů se zlomeninami NOF.7 Blokáda stehenního nervu však může být spojena se slabostí čtyřhlavého svalu, což může snížit časnou pooperační pohyblivost a zvýšit riziko pádů. Studie zdravých dobrovolníků prokázala významné snížení skóre síly a rovnováhy kvadricepsu po blokádě stehenního nervu8 Další studie naznačila příčinnou souvislost mezi kontinuálními periferními nervovými blokádami a pády po endoprotéze kyčle a kolena9

Návrh nové intervence Navrhujeme provedení PENG bloku pro pooperační analgezii. Blok perikapsulární nervové skupiny (PENG), poprvé popsán v roce 2018, je technika PNB, jejímž cílem je poskytnout analgezii pacientům se zlomeninami NOF blokováním senzorických větví femorálního nervu, obturatorního nervu a přídatného obturátorového nervu k přednímu pouzdru kyčle.10

Odůvodnění na podporu zákroku Blok PENG má za cíl blokovat kloubní větve femorálního, obturátorového a přídatného obturátorového nervu, které zásobují kyčelní kloub.10 Tran et al prokázali šíření do všech tří nervů pomocí blokové techniky PENG.11 Jedná se teoreticky o komplexnější blokádu bolestivých vláken z kyčle, než jaké by bylo dosaženo s tradiční blokádou stehenního nervu. Proto může být dosažená analgezie lepší než u jiných bloků. Publikované kazuistiky a série případů naznačují účinnost bloku PENG.13

Blok PENG má za cíl blokovat senzorické kloubní větve a zároveň šetřit motorickou inervaci m. quadriceps. To pravděpodobně povede k menší slabosti čtyřhlavého svalu, což zase může ovlivnit rovnováhu a může způsobit pooperační pády.8,9

AoA ve svých nejnovějších doporučeních nedoporučují kontinuální katetrizační techniky kvůli nedostatku důkazů a potenciálnímu příspěvku slabosti kvadricepsu k pádům.5 Pokud blok PENG nezpůsobuje slabost kvadricepsu a má potenciál poskytnout vynikající analgezii, pravděpodobně to zlepší schopnost pacienta časně pooperačně mobilizovat a zapojit se do fyzioterapie a rehabilitace. To může zlepšit výsledky. Kontinuální katetrizační techniky (nejčastěji PENG katétry) se v současné době v naší instituci používají pro pooperační analgezii