PENG versus bloqueo del nervio femoral en fractura de cuello de fémur

La fractura de cuello de fémur (NOF) es una presentación común en el servicio de urgencias, particularmente en nuestra población de mayor edad. 1. La fractura de cuello de fémur (NOF) se asocia con un alto costo social y económico con efectos significativos en la calidad de vida de los pacientes.

El último informe de la Irish Hip Fracture Database (IHFD) de 2019 detalló 3701 fracturas NOF en pacientes mayores de 60 años en Irlanda y 437 de estos pacientes asistieron a CUH.2 Este grupo frágil y vulnerable tenía una edad promedio de 81 años y muchas personas padecían numerosas condiciones comórbidas. 3 Por lo tanto, esta población de pacientes tiene un riesgo significativo de complicaciones y requiere aportes multidisciplinarios para optimizar el resultado clínico

Desde la perspectiva del paciente, la fractura NOF es una afección muy dolorosa que requiere una fijación quirúrgica temprana. Se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. En 2019, el 5 % de los pacientes que sufrieron una fractura de cadera en Irlanda murió, un 4 % adicional de los pacientes requirió un nuevo ingreso en una residencia de ancianos después de esta fractura y un 13 % adicional requirió cuidados de convalecencia3

Estos pacientes también corren un riesgo particular de tratamiento insuficiente del dolor. En esta población existen contraindicaciones para muchos analgésicos de uso común, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluida la disfunción renal en el 40%5. Los adultos mayores sufren más efectos adversos de la analgesia opiácea como náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia y complicaciones respiratorias. Esta población también tiene una incidencia del 25 % de deterioro cognitivo, lo que puede dificultar la comunicación y la evaluación de su dolor. 1, 3 El dolor subtratado también confiere un riesgo 9 veces mayor de delirio en pacientes cognitivamente intactos14

Los bloqueos de nervios periféricos (BNP) se han investigado ampliamente en este grupo de pacientes con el objetivo de mejorar la calidad del alivio del dolor y reducir los efectos secundarios de los medicamentos analgésicos utilizados. En 2017, una revisión Cochrane sobre la BNP en el tratamiento de pacientes con fracturas NOF concluyó que había evidencia de alta calidad de que la BNP reduce el dolor con el movimiento dentro de los 30 minutos posteriores a la colocación del bloqueo y reduce el consumo de opiáceos y evidencia de calidad moderada de que la BNP reduce la incidencia de neumonía , tiempo hasta la primera movilización y costo. 6

El uso generalizado de BNP en el ingreso al hospital y en el período postoperatorio temprano también está respaldado por la última guía de la Asociación de Anestesistas (AoA): "Pauta para el manejo de las fracturas de cadera 2020". En esto, recomiendan el uso de bloqueos femorales o de la fascia ilíaca, ya que los bloqueos del grupo de nervios pericapsulares (PENG) aún no se han comparado con estos bloqueos más establecidos en los ensayos. También recomiendan que la anestesia general o la anestesia espinal se complementen de forma rutinaria con BNP y afirman que actualmente hay poca evidencia de técnicas de catéter continuo que puedan retrasar la removilización5

Problemas con la práctica actual:

A menudo, los pacientes con fracturas NOF soportan un dolor significativo durante su hospitalización. La proporción de pacientes que reciben BNP varía a nivel nacional del 10 al 95% según el hospital. La AoA recomienda que la BNP se realice en Urgencias y en el momento de la cirugía siempre que hayan transcurrido 6 horas5. Se ha demostrado que el dolor infratratado aumenta el riesgo de delirio en pacientes cognitivamente intactos con fracturas NOF con un riesgo relativo de 9,014 mitigado por técnicas de catéter continuo. Un estudio de nuestra institución publicado en 2012 demostró una analgesia perioperatoria más eficaz, redujo el consumo de opiáceos y mejoró la satisfacción del paciente cuando se comparó el bloqueo continuo del nervio femoral con un régimen estándar basado en opiáceos en pacientes con fracturas NOF.7 Sin embargo, el bloqueo del nervio femoral puede asociarse con debilidad del músculo cuádriceps, lo que posiblemente reduzca la movilidad posoperatoria temprana y aumente el riesgo de caídas. Un estudio de voluntarios sanos demostró una reducción significativa en las puntuaciones de fuerza y ​​equilibrio del cuádriceps después del bloqueo del nervio femoral8 Otro estudio sugirió una relación causal entre los bloqueos continuos de los nervios periféricos y las caídas después de la artroplastia de cadera y rodilla9

Propuesta de intervención novedosa Proponemos realizar un bloqueo PENG para la analgesia postoperatoria. El bloqueo del grupo del nervio pericapsular (PENG), descrito por primera vez en 2018, es una técnica de BNP que tiene como objetivo proporcionar analgesia a los pacientes con fracturas NOF mediante el bloqueo de las ramas sensoriales del nervio femoral, el nervio obturador y el nervio obturador accesorio de la cápsula anterior de la cadera.10

Justificación a favor de la intervención El bloqueo PENG tiene como objetivo bloquear las ramas articulares de los nervios femoral, obturador y obturador accesorio que inervan la articulación de la cadera.10 Tran et al demostraron la propagación a los tres nervios utilizando la técnica de bloqueo PENG.11 En teoría, este es un bloqueo más completo de las fibras del dolor de la cadera que el que se lograría con un bloqueo tradicional del nervio femoral. Por tanto, la analgesia conseguida puede ser superior a la de otros bloqueos. Los informes de casos publicados y las series de casos sugieren la eficacia del bloqueo de PENG.13

El bloqueo PENG tiene como objetivo bloquear las ramas articulares sensoriales mientras se preserva la inervación motora del músculo cuádriceps. Es probable que esto resulte en una menor debilidad del músculo cuádriceps, lo que a su vez puede afectar el equilibrio y contribuir a las caídas postoperatorias.8,9

La AoA no recomienda las técnicas de catéter continuo en su última guía debido a la falta de evidencia y la posible contribución de la debilidad del cuádriceps a las caídas.5 Si el bloqueo PENG no causa debilidad del cuádriceps y tiene el potencial de proporcionar una analgesia superior, es probable que mejore la capacidad del paciente para movilizarse en el posoperatorio temprano y participar en fisioterapia y rehabilitación. Esto puede mejorar los resultados. Las técnicas de catéter continuo (más comúnmente catéteres PENG) se utilizan actualmente en nuestra institución para la analgesia postoperatoria