Účinnost opakované transkraniální magnetické stimulace pro spastickou diplegii dětská mozková obrna

Dětská mozková obrna popisuje skupinu trvalých poruch vývoje pohybu a držení těla, způsobujících omezení aktivity, které jsou připisovány neprogresivním poruchám, ke kterým došlo ve vyvíjejícím se mozku plodu nebo kojence.

Uváděné celosvětové míry prevalence CP jsou přibližně mezi 2 a 3 na 1000 živě narozených dětí. Ve Španělsku se odhaduje, že 2 až 2,5 z tisíce narozených má dětskou mozkovou obrnu, tedy 1 z 500 živě narozených dětí. Jinými slovy, ve Španělsku je 120 000 lidí s dětskou mozkovou obrnou.

Forma spastické diplegie je nejčastější formou s přibližně 65–70 % dětí s CP. Je charakterizována hrubou motorikou, výraznou na dolní končetině a částečně postižením patrným na horní končetině.

Spasticita je definována jako „porucha senzoricko-motorické kontroly, vyplývající z léze horního motoneuronu, projevující se jako intermitentní nebo trvalá nedobrovolná aktivace svalů“. Spasticita je na rychlosti závislá motorická porucha, charakterizovaná zvýšeným natahovacím reflexem, jehož výsledkem je neúměrná svalová aktivace, která způsobuje svalovou hypertonii. Patofyziologie spasticity je obecně charakterizována deregulací motorických drah (zejména kortikospinálního, retikulospinálního a vestibulospinálního traktu) probíhajících z mozkové kůry a mozkového kmene do míchy. U dětí, které trpí ranou mozkovou abnormalitou, je spasticita ovlivněna reorganizací supraspinálního vstupu a narušeným motorickým zráním, což způsobuje ztrátu sestupných inhibičních vstupů a zvýšení excitability gama a alfa neuronů.

Klinické poradenství NICE doporučuje použití fyzioterapie, protože poskytuje přístup zaměřený na to, jak současné funkční problémy ovlivňují účast doma, ve škole a v komunitě. V současné době není CP plně léčitelná a fyzioterapie by měla být používána ve spojení s jinými intervencemi, jako jsou perorální léky, botulotoxin typu A, kontinuální pumpou podávaný intratekální baklofen, ortopedická chirurgie a selektivní dorzální rizotomie. Nedávný Cochrane Systematic Review (CSR) však dospěl k závěru, že existuje jen málo důkazů o tom, že BoNT-A je u dětí s CP účinnější než placebo nebo kontrola bez placeba. Další nedávná zpráva CSR určuje, že existují krátkodobé důkazy o intratekální léčbě baklofenem. Kromě toho neexistuje CSR pro ortopedickou chirurgii a selektivní dorzální rhizotomii.

Neinvazivní mozková stimulace Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) je typ neuromodulační techniky, při které jsou vlaky emitovány z více magnetických pulzů. Účinek rTMS závisí na frekvenci emitovaného elektromagnetického pole; nízké frekvence (≤1 Hz) vedou k inhibici nervové elektrické aktivity v místě stimulace, zatímco vysoké frekvence (≥3 Hz) způsobují neuronální depolarizaci. Bylo publikováno, že rTMS stimulace prefrontálních a motorických kortikálních oblastí vede k trans synaptické aktivaci subkortikálních okruhů, které jsou zodpovědné za motorickou aktivitu a snížení svalové spasticity. To znamená, že zvýšení aktivity v motorickém kortexu, zvyšuje inhibiční vstup do kortikospinálního traktu a snižuje hyperaktivitu gama a alfa neuronů.

Pokud jde o vědecké důkazy, někteří výzkumníci již studovali účinek rTMS oproti standardní terapii na snížení svalového tonu u pacientů s CP, jako například Gupta et al. kteří prokázali lepší výsledky ve skupině, která prováděla léčbu, ve srovnání s kontrolní skupinou. Lal Rajak a kol. zkoumali, jak by počet terapeutických sezení rTMS zlepšil motorický vývoj snížením svalové spasticity u dětí s CP, a dochází k závěru, že skupina, která provedla více sezení, vykazovala lepší zlepšení. Gupta a Lal Rajak také studovali účinnost různých pulzů konstantní frekvencí. Zjistili, že u pacientů s diplegií se funkce hrubé motoriky zlepšila o 3,04 %, 4,62 % a 5,95 % ve skupinách po 1500 pulzech, 2000 pulzech a 2500 pulzech.

Všechny dosud provedené randomizované kontrolované studie (RCT) však ukázaly omezení metodologické kvality. Všichni prezentovali velmi malou velikost vzorku, což ztěžuje závěr, že terapie je účinná. Navíc neproběhlo ani hodnocení v polovině léčby, pouze na začátku a na konci, takže není známo, zda se terapie začne projevovat dříve, a žádný z nich neprováděl dlouhodobé sledování výsledků. Navíc použili pouze jedno hodnotící měřítko, modifikovanou Ashworthovu škálu. Kromě toho žádná z RCT nezohlednila rodinu nebo pečovatele, kteří hrají hlavní roli při rozhodování a plánování péče.